補腎活血湯對無法進行血運重建冠心病患者預后的影響

楊志偲，暢 輝，羅文平

（陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000 ）

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈旁路移植術（CABG）已經成為冠心病的主要治療手段，能夠實施心肌血運重建，確保缺血心肌恢復再灌注和供血，提高生存質量并降低病死率[1]。但相關研究表明，仍有5%～10%的冠心病患者，因存在冠脈病變彌漫或嚴重，經過心內科醫師評估后不適宜行血運重建，此類無法進行血運重建者，亦被稱之為“無選擇權（Nooption）”患者[2-3]。最近的《中國心血管疾病康復/二級預防指南》[4]中指出藥物保守治療仍是此類患者的主要治療手段，其中常規的冠心病二級預防發揮了重要的基石作用，能夠改善患者預后，但其綜合療效仍不甚滿意。近年在西醫循證醫學基礎上，采用中醫辨證施治的理念逐漸受到臨床的重視，且發揮了“事半功倍”的療效。筆者采用自擬補腎活血湯治療無法進行血運重建的冠心病患者，有效的改善了患者的預后，取得了良好的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月－2017年1月我院收治的120例無法進行血運重建的冠心病患者病例作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各60例。觀察組，男38例，女22例，年齡52～73歲，平均（64.11±10.26）歲；病程5～12年，平均（6.30±2.49）年；患有高血壓病史者19例、糖尿病病史者16例、高脂血癥史者18例；對照組，男39例，女21例，年齡50～74歲，平均（66.72±11.34）歲；病程7～15年，平均（7.72±3.20）年；患有高血壓病史者20例、糖尿病病史者17例、高脂血癥病史者16例。患者均簽署知情同意書，并經過我院倫理委員會批準。2組一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：1）西醫診斷符合人民衛生出版社《內科學》第7版[5]中的冠心病的診斷標準；2）中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]和《中醫病證診斷療效標準》[7]，中醫辨證屬于“腎虛血瘀證”，表現為胸痛、胸悶氣短、心悸、自汗、神疲乏力、畏寒肢冷、腰膝酸軟，舌苔薄、舌質紫黯或瘀斑、脈細弱弦滑；3）符合無法進行血運重建的冠心病的臨床特征[2-3]，①采用Gensinni評分、Euro SCORE評分評估得出患者不適宜行CABG或PCI等血運重建治療；②既往接受過CABG或PCI治療后冠脈再次閉塞，難以再次實施血運重建者；③缺血性心肌病全心擴大，或合并心臟瓣膜病，實施血運重建風險極高或對心肌供血意義有限者。排除標準：1）合并其他嚴重的多器官疾病包括嚴重肝、腎功能障礙；2）腦血管疾病，消化道出血，血液系統疾病等；3）惡性腫瘤，嚴重的感染性疾病；4）耐受性差、中途退出試驗者；5）對本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法 對照組給予常規西醫治療，包括低鹽低脂飲食，控制血壓、血脂、血糖等危險因素；給予阿司匹林（100 mg/次，1次/d）抗血小板、單硝酸異山梨酯片（40 mg/次，2次/d）擴張冠脈、阿托伐他汀鈣片（20 mg/次，1次/d）穩定斑塊、酒石酸美托洛爾片（25 mg/次，2次/d）阻斷β-受體、降低心肌耗氧量，卡托普利（12.50 mg/次，2次/d）改善左室重構等藥物治療。觀察組在對照組基礎上加用自擬補腎活血湯治療，方藥組成：黃芪20 g，熟地黃20 g，制附子15 g，山茱萸12 g，杜仲12 g，丹參15 g，赤芍15 g，茯苓12 g，黨參10 g。1劑/d，水煎500 mL，早晚2次口服。2組療程均6個月。

1.4 觀察指標 1）采用《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]中的量化評分原則對 “腎虛血瘀證”相關中醫證候進行評分（胸痛、胸悶氣短、心悸、自汗、神疲乏力、畏寒肢冷、腰膝酸軟），按照嚴重程度分別記為0分=無，1分=輕度，2分=中度，3分=重度；2）記錄2組治療期間心血管并發癥發生情況，包括需要處理的心律失常（期前收縮、心房顫動、室速、室顫）、心力衰竭、心源性死亡，并統計總發生率；3）生存質量評定， 采用西雅圖心絞痛量表（SAQ）對患者治療前后生存質量進行評定，該量表包括19個問題，共5個維度[軀體活動受限程度（PL）、心絞痛發作情況（AF）、心絞痛穩定狀態（AS）、治療滿意程度（TS）、疾病認識程度（DP）]，每個維度按照相關公式換算后總分值為100分，分值越高表示生存質量越高[8-9]。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（± s ）表示，采用t檢驗處理；計數資料以率（%）或者構成比表示，2組數據比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組治療前后中醫證候積分比較 見表1。

2.2 2 組心血管疾病并發癥發生情況比較 見表2。

2.3 2 組治療前后SAQ評分比較 見表3。

表1 2組治療前后中醫證候積分比較（± s ，n = 60） 分

表1 2組治療前后中醫證候積分比較（± s ，n = 60） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組 別 胸痛 胸悶氣短 心悸 自汗 神疲乏力 畏寒肢冷 腰膝酸軟觀察組 治療前 2.20±0.38 2.37±0.33 1.94±0.41 1.85±0.39 2.05±0.36 1.98±0.34 1.81±0.32治療后 0.43±0.11#△ 0.61±0.20#△ 0.50±0.18#△ 0.42±0.10#△ 0.71±0.24#△ 0.47±0.16#△ 0.40±0.12#△對照組 治療前 2.25±0.40 2.41±0.39 1.97±0.42 1.83±0.40 2.10±0.45 2.02±0.39 1.84±0.33治療后 0.85±0.15# 1.03±0.26# 0.91±0.22# 0.80±0.21# 1.12±0.27# 0.89±0.24# 0.79±0.21#

表2 2組心血管疾病并發癥發生情況比較（n = 60） 例

表3 2組治療前后SAQ評分比較（± s ，n = 60） 分

表3 2組治療前后SAQ評分比較（± s ，n = 60） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

DP TS觀察組 治療前 49.65±7.28 52.30±6.81 55.50±7.18 57.76±5.40 45.11±5.40治療后 74.30±9.50#△ 71.86±8.54#△ 80.38±9.45#△ 79.26±6.65#△ 75.65±8.18#△對照組 治療前 50.55±8.21 51.91±7.44 57.71±7.11 58.13±6.12 44.76±7.23治療后 66.28±9.24# 63.50±9.21# 72.60±8.10# 69.45±7.33# 66.30±8.11#

3 討論

血運重建主要包括PCI和CABG，是目前治療冠心病患者的重要方法，挽救了諸多患者的生命并顯著改善了患者的生存質量。無法進行血運重建者或“無選擇權”患者，隨著心血管疾病患病率的上升而迅速增多。相關流行病學調查顯示，無法進行血運重建的冠心病患者合并各類心血管危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥）的比例較高，由于心肌缺血缺氧，心絞痛發作頻繁，嚴重限制了患者的運動耐量，患者生存質量較差。由于此類患者冠脈病變嚴重，易發生各類心血管并發癥如心律失常、心力衰竭或心源性病死，因此患者預后不良的風險較高[10]。由于無法實施血運重建治療，因此積極的藥物保守治療仍是此類特殊病人治療的關鍵環節，是此類患者降低心血管不良事件，改善生存質量的重要保障[11]。目前在西醫循證醫學理念上，采用西醫優化治療模式（抗血小板藥物+硝酸酯類藥物+血管緊張素轉換酶抑制劑+β-受體阻斷劑）是常用的治療措施[12]，該治療雖然能夠抑制血栓形成、擴張冠脈、增加冠脈血流量、減輕心肌氧耗量，從而緩解心絞痛、改善生存質量，但其綜合效果仍不甚滿意。

中醫學認為冠心病屬于“心悸” “真心痛” “心痛”“胸痹”等的范疇，《黃帝內經》中曾對“心痛”有所描述“心乃諸臟主而藏神，傷之必痛”。《景岳全書》中描述“心本乎于腎”；現代中醫理論認為冠心病病位在心，但與腎臟功能失調密切相關，由此可見心腎息息相關[13]。冠心病病人多為中老年人群，處于腎氣漸衰之時，加之久病必及于腎，導致腎臟功能失調、元氣不足，氣血陰陽虧虛，五臟生化乏源，引起氣虛推動乏力，心脈瘀阻，不通則痛[14]。該病病機為本虛標實之證，本虛為腎虛；標實為血瘀[15]；鑒于該病病機，本研究在西醫治療基礎上，加用了自擬補腎活血湯治療，該湯劑具有補腎益氣、活血通絡化瘀等療效。方中山茱萸、熟地黃滋陰補腎、填精益髓，兩者伍用，一補一斂，大補元氣、強陰益精；杜仲、制附子溫經止痛、溫里逐寒、回陽救逆；黃芪、黨參補中益氣，健脾益肺、斂汗固脫，兩者伍用出自《脾胃論》，在治療腎虛氣虛引起的疾病中具有良好的療效。茯苓健脾和胃、寧心安神、滲濕利水；赤芍、丹參活血散瘀止痛、清熱涼血止血；諸藥合用，標本兼治，攻補兼施，共奏補腎益氣、溫陽通脈、活血通絡之功效。現代藥理學研究顯示，制附子含有的活性成分烏頭堿能夠提高心肌收縮力，改善心功能，還能夠抗心肌缺血、增強心肌抗缺氧能力、抗心律失常[16]。杜仲增強機體免疫力，調節血脂，通過保護血管內皮，抑制動脈粥樣硬化，增加血管彈性，降低血壓[17]；熟地黃有強心、利尿、降血糖、增強免疫的功能，還可以提高心肌細胞對缺氧耐受性，改善內膜下心肌缺血狀態，有利于心肌保護[18]。山茱萸含有的總苷及山茱萸多糖對能夠通過調節心肌梗死（AMI）大鼠糖原合成酶激酶-3β（GSK-3β）的表達，從而縮小心肌梗死面積，改善梗死后心功能，促進心肌線粒體生物合成，具有顯著心臟保護作用[19]。黃芪能夠降低心肌耗氧量，提高心肌收縮力，并具有保護冠脈血管內皮細胞功能[20]；丹參則能夠擴張冠脈血管，抑制血小板聚集，增加心肌血流量，清除氧自由基，改善心肌微循環，改善心肌細胞ATP 酶活性[21]。赤芍能夠改善心肌營養和能量代謝，增加冠脈血流，抑制心肌缺血再灌注損傷，抑制血管平滑肌增殖，阻斷心肌重構，具有良好的心臟保護效應[22]。本研究結果顯示，2組治療后中醫證候積分顯著降低，觀察組治療后的積分均低于對照組；觀察組需要處理的心律失常、心力衰竭發生率和并發癥的總發生率均低于對照組；2組治療后SAQ中各項評分均升高，且觀察組均高于對照組。

本研究結果提示，補腎活血湯能夠顯著緩解無法進行血運重建的嚴重冠心病患者的臨床癥狀，降低心血管并發癥發生率，并提高生存質量。