醫院醫療保險管理中的問題與對策

薄志賢

摘要：隨著經濟社會不斷向前發展，公眾生活水平日益提升，我國政府部門對醫療保障事業的關注越來越高，醫療衛生事業取得了長足的發展和進步，醫療保險體系也在進一步健全和完善，為公眾更好地就醫等提供了更多的便利，進一步推動了社會穩定和諧。但是也可以看到，伴隨國家醫療衛生體制改革深入推進，加上公眾對醫院就診服務方面的要求越來越高，新形勢下醫院醫療保險管理工作難度進一步加大，很多問題需要妥善處理。本文對當前醫院醫療保險管理中的問題進行了深入分析，結合存在的問題，提出了進一步完善醫院醫療保險管理工作的具體對策，希望為不斷推動醫院醫療保險工作有序開展提供一定的理論參考。

關鍵詞：醫院；醫療保險；管理；問題；對策；發展

隨著國家醫療衛生體制改革深入推進，新醫改政策的實施以及基本醫療保障制度的深入推進，醫保參保覆蓋面進一步擴大，如何妥善處理好醫保基金管理、醫療衛生服務和公眾需求之間的關系，更好地為公眾就醫和醫保保險等提供便利服務，成為當前醫院醫療保險部門面臨的一項重要研究課題。伴隨醫院就診患者增多，醫院醫療保險管理范疇進一步擴大，管理難度也在不斷提升，加強新形勢下醫院醫療保險管理中的問題和對策研究，對于進一步推動醫院可持續長遠發展，促進我國社會民生事業和諧發展都具有深遠而重大的意義。

1當前醫院醫保管理中存在的問題分析

目前醫院在醫保管理工作中，也在逐漸響應政策要求和形勢變化，根據醫院實際，積極探索醫保管理的新方法、新策略，一定程度上提高了管理效率，有效發揮了應有的保障服務功能。但是整體上分析，當前醫院醫保管理工作依然存在一些問題，具體表現在以下幾個方面：

（1）沒有健全完善的組織管理機構來加強統一規范管理。醫院醫保管理工作，應當設置專門的部門或組織機構來進行管理，嚴格按照國家有關政策和醫院規定執行，同時，還需要主動研究新政策，嚴格按照新要求制定相應的內部管理制度等，才能更好地提高政策執行力度，確保將國家有關醫保政策落實到位，目前醫院在醫療保險管理工作中，由于重視程度不夠，加上受到資金等影響，收治患者的類型比較多，這為醫務人員開展日常醫保事務管理等帶來了很大的難度，伴隨醫院建設規模不斷擴大，就診患者越來越多，這種情況更加復雜。醫院沒有專門的組織管理機構進行組織管理，通常是由綜合部門來集中管理，管理方面比較混亂，從而影響了執行效果。新形勢下醫藥衛生體制改革、醫療保險體制改革在有關政策等方面還缺乏有序的銜接，醫院又需要面臨經營壓力，保險類別比較多，每一類保險都有不同的要求，所以這些需要醫務人員全面掌握，在具體貫徹落實政策方面還需要進一步規范管理和強化執行。

（2）醫療服務多元化高質量要求和醫保基金有限性之間沒有實現均衡。醫院在實際運營管理過程中，不僅要加強硬件和軟件設施投入，還要積極引入新技術、新方法，提高醫療服務水平，改善就診環境等，由于政府財政支持不足，醫療費用出現不合理上升情況，雖然患者有自主選擇就診醫院的權利，但是長期的流動性加上患者對醫療服務的高質量需求，增加了醫院的負擔，從而容易產生相應的矛盾。

（3）醫療保障政策執行和患者醫療需求之間沒有實現有機統一。醫保政策的制定，是為了滿足社會居民的醫療保障需求，但是在實際執行過程中，參保患者卻為了滿足自身的追求，對醫院就診服務、質量、技術等提出了很多的要求，醫院在對患者治療過程中會因為出現統籌資金超支等情況影響可持續運行，加上醫院在技術等方面還有很大的提升空間，這方面還需要進一步完善相應的補充機制。

（4）沒有對醫保政策進行全面宣傳，宣傳力度有待進一步加強。醫院除了要承擔救死扶傷的任務以來，還需要加強綜合管理，其中醫療保險管理就是其中的一個方面，很多患者在就診過程中由于對醫保政策不了解，所以容易產生誤解，發生矛盾或者糾紛。醫保政策宣傳渠道需要進一步暢通，需要全面加強對國家醫保最新政策的宣傳，進一步擴大宣傳范圍，讓廣大群眾都能夠對基本的政策有所了解，才能更好地貫徹執行，所以還需要結合地區實際和不同患者的具體情況，采取相應的宣傳教育方式，如果這方面做得不到位，也將會引發醫療風險和醫療糾紛，對醫院整體形象也會造成很大的不良影響。此外醫院醫保管理部門在醫保政策執行管理手段方面還需要進一步創新，積極探索有效的管理方式來加強管理，才能更好地控制醫療費用，降低管理難度。

（5）醫院醫療保險信息化建設水平需要進一步提升。隨著現代信息技術的廣泛應用，對于醫院醫療保險部門而言，也應當積極引入現代信息技術，構建完善的信息管理服務平臺，才能實現信息全面共享，提高信息利用水平。由于信息系統建設不完善，導致很多醫保手續等不能通過網絡傳輸來進行辦理，既增加了審核難度，又增加了患者的報銷負擔，同時也不利于加強監管，所以這方面還需要積極探索，進一步加強和提升信息化建設水平。

2加強醫院醫療保險管理的具體對策

為了進一步提升醫院醫療保險管理水平，建議從以下幾個方面進行完善和優化：

（1）提高認識，轉變觀念，完善組織管理體系和制度管理體系。要積極探究國家關于醫療保險方面的政策，醫院要提高思想認識，明確認識醫、保、患三方之間的關系和醫保管理工作的重點，充分了解患者的需求，結合醫院實際，加強組織管理，設置專門的機構來開展醫療保險管理工作，配足配齊相應的人員，明確職責分工，確保各項工作有序開展。同時進一步完善和細化相應的配套制度，積極引入醫保質量標準化管理體系等，細化制度細則，明確具體政策要求、標準、職責分工、流程、標準、考核等，嚴格強化組織監督管理，提高醫保政策執行效率和質量。

（2）積極探索醫保、醫院、患者之間的關系協調新途徑。醫療保險政策改革以來，醫院、醫保、患者之間的關系發生了變化，醫保機構、醫院、患者之間在整個大體系中想要滿足各自的需求，更好地推動醫療保險事業可持續發展，對于醫院而言，還需要積極探索醫療保險管理新方法，建立全方位的溝通協調機制，對可能存在的風險、矛盾等進行排查，并建立完善的應急處置機制，一旦發現問題，及時進行處理，將矛盾和隱患降到最低，還可以聘請專業外部機構來進行專業服務指導，從而提高醫院醫保管理規范化和專業化管理水平。醫院要加強和醫保經辦機構的溝通，對醫院診療費用支出、藥物價格等方面情況進行調研，同時要掌握政策規定和具體變化，以此為基礎合理確定收費項目、范圍及價格等，爭取社會的理解和支持。

（3）多種方式進行宣傳，提高公眾對醫保政策的知曉度。一方面醫院醫保管理部門要積極研究政策變化和新動向，結合醫院實際制定科學的方案，為領導決策等提供依據，制定更加本土化的管理方案。同時要提高醫務人員對醫保政策的重視程度，干預探索和嘗試，盡量減少醫保拒付等情形的發展，針對性開展相關的培訓等，把好醫保政策落地最后一關。通過編制醫保知識小冊子等，加強對醫務人員的知識培訓，提高醫保政策全面知曉度，并針對性設計考試測評方案，定期開展培訓考核，提高培訓有效性。另一方面通過設立醫保政策咨詢窗口、開設咨詢熱點、公開醫保患者就診流程、醫保藥品類別及診療項目與價格、建立電子觸摸服務平臺等方式，讓患者隨時掌握就醫政策、醫保費用花銷等。

此外還要通過加強內部管理，建立醫保費用管控機制，加強預算管理和監督，提高醫保基金稽核監管水平等方式，加強對醫療保險情況全面監督，提高醫院醫保政策整體規范化執行水平。

總之，醫院醫療保險管理是一項復雜的系統工程，涉及到醫院、患者和醫保機構等多方面的利益，需要全面加強協調溝通，完善內部機制，加強監督考核，才能更好地提高醫保政策落地水平，更好地為患者服務，構建和諧的醫患關系，推動醫院實現長遠可持續發展。

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