丁林寶治療癭病醫案1則

吳卉麗

摘要 分享丁林寶治療1例癭病的中醫治療方案，總結中醫診療經驗和診療特色。

關鍵詞 癭病；中醫；醫案

丁林寶主任中醫師是孟河醫派丁氏第4代弟子，師承名家，深得孟河醫派學術思想熏陶，從事中醫臨床工作43年，在長期的臨證中積累了豐富的經驗，尤其擅長對冠心病、心律失常等心腦血管疾病以及萎縮性胃炎、潰瘍性結腸炎等消化道疾病和內分泌系統疾病的中醫藥治療，其用藥輕、靈，善于通變，醫風鮮明，體現出孟河醫派輕、清、靈、驗的特色。筆者有幸在丁林寶上海市基層名老中醫專家傳承工作室侍診，在侍診過程中，不僅學習到了丁師優良的醫德醫風，同時也不斷汲取丁師的診療經驗和診療特色，以下分享丁師在治療癭病的醫案1則，以饗同道。

病歷資料

患者，女，2017年3月6日就診。頸部不適半月余。自述半個月前無明顯誘因出現頸部不適，異物感，吞咽無礙，觸摸頸部有結節，遂至某三甲醫院進行B超檢查，超聲示頸部左右兩側結節，邊界清，左側結節大小3mm×2.6mm，少許血流信號，右側結節大小2.8 mm×3 mm，少許鈣化點，上級醫院建議隨訪。遂來丁師處進行中醫調理。患者平素思慮較多，脾氣急躁。刻下：頸部異物感，吞咽無礙，口渴多飲，易汗出，胃納可，小便數，大便調，入睡困難，舌紅，體胖，舌邊有唾液腺，苔白膩，脈弦數。中醫診斷：癭病（氣滯痰凝，肝郁化火）。西醫診斷：甲狀腺結節。治療：化痰散結，疏肝清熱。方藥：海藻玉壺湯加減。海藻15 g，半夏15 g，象貝母18 g，青皮6 g，川芎10 g，赤白芍各6 g，郁金10 g，玄參12 g，天花粉10 g，夏枯草20 g，皂角刺20 g，益智仁10 g，芡實10 g，茯神15 g，遠志12 g。14劑，1劑/d，煎藥前浸泡30min，水煎，取汁200mL，煎煮2次，將2次藥汁混勻，分早晚2次溫服。忌食海鮮及碘鹽，保持心情舒暢。3月23日復診時告知頸部不適稍感減輕，入睡較好，小便數較前改善，上方去海藻、益智仁加天花粉15g、僵蠶15g、桔梗12 g，改夏枯草10 g。10劑，服用方法同前。4月6日三診，患者自述頸部不適減輕過半，睡眠較好，口渴減輕，舌脈同前，效不更方，前方去皂角刺、芡實、夏枯草，加女貞子15g、墨旱蓮15 g。10劑，服用方法同前。4月19日復診，患者諸證緩解，頸部不適感消失，無明顯不適，口不渴，寐可，二便調，舌稍紅體胖，邊有唾液腺，苔薄，脈弦細，鑒于患者平素性情急，囑患者可間斷服用丹梔逍遙丸，經期停服，隨訪0.5年癥狀未復發。

討論

“癭病”一名首見于《諸病源候論》，書中記載：“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患。”本病以頸前喉結兩旁結塊腫大為主要臨床特征，是現代醫學甲狀腺疾病的總稱，涵蓋有單純性甲狀腺腫、甲狀腺瘤、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進等。早在《呂氏春秋·盡數篇》中記載有：“輕水所，多禿與癭人。”《諸病源候論·癭候》也記載：“癭者由憂恚氣結所生，亦日飲沙水，沙隨氣人于脈，搏頸下而成之。”說明癭病的發作與地理環境、飲食習慣、情志失調相關，同時亦與體質因素有關，而情志因素大多與肝氣郁結不舒有關。

對于本病的治療，西醫主要以服用相應西藥的保守治療和手術治療為主，西醫為了追求立竿見影的效果，往往讓患者采取手術治療，但是手術治療容易引起患者后續的多種并發癥，如甲狀腺功能減退，往往需要終身服用甲狀腺素片來緩解癥狀，給患者心理和身體帶來創傷。與西藥比較，中藥雖然見效慢，療程長，但中藥的作用更為穩定，療效持久，且不良反應較少，而且對于疾病初始狀態，往往短期治療即可起到較好的療效，因此對癭病患者來講，中藥是一個很好的選擇。

丁師在治療癭病過程中形成了豐富的臨床經驗，其治療原則不僅從癭病的病機“氣、痰、瘀”著手，而且在疾病初期更是倡導疏肝郁、去肝火的治療原則，取得了良好的臨床療效。本例患者郁為首因，繼而痰凝為患，滯結與頸前，《濟生方》中曰：“夫癭瘤者，大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤。”患者平素思慮較多，脾氣急躁，導致肝失疏泄，郁而化火，木郁土壅，脾失健運，以致水濕不化，凝而為痰，痰氣互結于頸前，故而頸部不適。丁老師在治療此類患者多采用海藻玉壺湯加減以理氣化痰散結，疏肝清熱。方中半夏、青皮疏肝理氣化痰，海藻、天花粉、皂角刺清熱瀉火、化痰軟堅，合用共奏行氣化痰，軟堅消癭之效；貝母清泄熱毒，開郁散結，與玄參配伍主要用于治療瘰疬痰核，且其入肺經，可佐金平木以鎮肝火；夏枯草清郁熱，通結氣，兼有辛散作用，直入肝膽以清泄肝熱；赤芍、川芎行氣活血，氣為血之帥，氣行則血行，且赤芍炒制后性偏于緩和，不傷脾胃，體現了丁師在治療疾病時“護胃氣”的思想；白芍養肝血柔肝體、清泄肝陽，郁金入心、肝二經，能夠清心解郁，行氣破瘀，二藥合用，養肝陰、解肝郁之力增強。臨床研究證明，疏肝中藥復方能顯著改善甲狀腺結節患者中醫臨床癥狀，減小甲狀腺結節的最大徑，縮小結節體積，同時還可降低結節惡變的高危因素評分，適用于氣郁質為底或甲狀腺多發結節等舒解肝郁；化痰散結藥海藻可改善血液循環，促進T₄脫碘轉化為生物活性強的T₃，負反饋抑制TSH，使腫大的甲狀腺縮小；清熱解毒中藥現代臨床多用于治療甲狀腺腫大等疾病，有研究顯示其具有多靶點、多途徑的抗腫瘤作用，同時具有一定的抗炎作用。所謂“治病先調神”，神安病自去一半，故用茯神、遠志寧心安神，益智仁、芡實固精縮尿。復診時患者癥狀消除大半，去益智仁以及含碘中藥海藻，同時減少苦寒中藥夏枯草用量，本例患者雖為氣火郁結，然郁火不宜寒涼直折，所以減少其用量；加桔梗疏利咽喉，僵蠶增強化痰散結之功。三診時去夏枯草，同時加入二至丸以養肝陰，滋腎陰；四診時患者諸癥緩解，但鑒于患者平素性情急躁，恐其復發，故囑其平時可間斷服用丹梔逍遙散改善情緒。本例患者病情較輕，故而通過3次中藥治療及后期中成藥治療癥狀全消，隨訪半年未復發。

丁師認為在癭病的治療過程中應注意以下幾點：①患者應忌用含碘量多的中藥，由于從國家層面展開碘鹽的使用，因此由于缺碘引起的甲狀腺腫疾病已經少見，而且大部分甲狀腺疾病都有不同程度的甲亢癥狀，因此在治療過程中要控制碘的攝入量，忌食海鮮，但是可合理、適時、適量地根據患者的具體病情使用含碘量較少的中草藥（如香附、夏枯草、貝母、玄參、牛蒡子等）以軟堅散結。②用藥過程中不宜苦寒直折，宜注重固護患者胃氣，用藥輕靈，中病即止。③注重患者情緒的調節，情緒調節的前提是有好的睡眠，因此提倡在治病的同時調周身神機，使一身之陰陽平衡，情志舒暢則百病消除。