甲狀腺多發良性結節的全切與次全切療效分析及術后激素評價

祝琴 李遠平 張強 張英毅 趙雪云 黃亮

摘要 目的：探討甲狀腺多發良性結節全切術與次全切術的治療效果和術后激素改變情況。方法：收治甲狀腺多發良性結節患者368例，隨機分為觀察組和對照組，各184例。觀察組行甲狀腺次全切術，對照組行甲狀腺全切術。結果：觀察組手術時間顯著少于對照組（P<0.05）。觀察組對甲狀旁腺及喉返神經的顯露情況均無對照組好（P<0.05）。治療后，觀察組血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT₃）、游離甲狀腺素（FT₅）均顯著高于對照組（P<0.05），觀察組促甲狀腺激素（TSH）顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組6個月內復發率顯著高于對照組（P<0.05）。結論：甲狀腺次全切術作為創傷較小又能保證療效的一種手術方式，是甲狀腺多發良性結節患者的不錯選擇。

關鍵詞 甲狀腺多發良性結節;甲狀腺全切除術;甲狀腺次全切除術

甲狀腺疾病是常見的內分泌系統疾病，僅次于糖尿病。多發于女性，且發病率呈逐年上升趨勢[1]。甲狀腺結節可分為單發結節和多發結節，以多發結節多見。該疾病對患者的心理及生理健康造成很大威脅，影響患者的生活質量。甲狀腺多發良性結節目前的治療以手術治療主，手術方式可分為甲狀腺全切術和甲狀腺次全切術[2]，對于甲狀腺多發良性結節的治療，目前兩種手術方式的選擇并沒有一個明確的標準。本研究擬對兩種手術方式在治療甲狀腺多發良性結節中的療效和對甲狀腺功能的影響進行分析。以期為手術的合理選擇提供依據。

資料與方法

2015年10月-2017年10月收治甲狀腺多發良性結節患者368例，隨機分為觀察組和對照組，各184例。觀察組男23例，女161例：年齡20～75歲，平均（40.7±5.2）歲;平均結節直徑（1.5±1.9）cm;對照組男26例，女158例;年齡21～72歲，平均（39.0±6.3）歲;平均結節直徑（1.8±1.5）cm。所有患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：經倫理委員會批準，獲得患者及家屬知情同意者;經彩超診斷為甲狀腺多發結節者且無惡變征象者;無既往手術史者;年齡≤80歲者;病例資料完善者。

排除標準：患有嚴重心血管疾病者;患有凝血功能障礙者;患有精神疾病不能配合治療者。

手術方法：對照組行甲狀腺全切術。全麻后，于頸前區行弧形切口，逐層分離皮膚、皮下組織，打開頸白線，充分暴露甲狀腺。沿上極內側分離開懸韌帶，暴露甲狀腺上動靜脈和背側，仔細分離、離斷并結扎甲狀腺上極動靜脈、中下極血管。解剖周圍結締組織，暴露甲狀旁腺及喉返神經。手術中先切除一側，再切除另一側。觀察組行甲狀腺次全切術，其基本操作與對照組相同，但是可以不暴露上位甲狀旁腺，切除時保留甲狀腺背側包膜，一般每側殘留約一拇指末節大小的正常腺體組織薄片，以遮蓋甲狀旁腺及入喉處的喉返神經。 觀察指標：記錄患者手術時間、術中出血量與術后的住院時間，甲狀旁腺和喉返神經顯露情況，測定手術前后血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT₃）、游離甲狀腺素（FT₄）及促甲狀腺激素（TSH）水平。術后均隨訪0.5年，觀察術后并發癥（局部出血、暫時性喉返神經損傷、永久性喉返神經損傷、暫時性甲狀旁腺功能低下、永久性甲狀旁腺功能低下、甲狀腺功能減退）及復發情況。

療效評定標準：療效等級分為顯效、有效、無效。有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%[3]。

統計學方法：使用SPSS24.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用χ²檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

兩組手術時間、術中出血量與術后的住院時間比較：觀察組手術時間顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術中出血量和術后住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

兩組術中甲狀旁腺顯露及喉返神經顯露情況比較：觀察組對甲狀旁腺及喉返神經的顯露情況均沒有對照組好，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

兩組手術前后甲狀腺功能比較：兩組治療前FT₃、FT₄及TSH比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，觀察組的FT₃、FT₄均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組TSH顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

兩組患者并發癥及復發情況比較：兩組手術并發癥情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組6個月內復發率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

兩組療效比較：觀察組顯效101例，有效73例，無效10例，總有效率為94.6%。對照蛆顯效91例，有效87例，無效6例，總有效率為96.7%。兩組總有效率比較差異艱充計學意義（χ²=1.045，P=0.31）。

討論

甲狀腺結節以良性和多發結節常見，良性結節，如腺瘤、橋本甲狀腺炎與結節性甲狀腺腫的發病率較高，惡性結節的發病率較低[4]。甲狀腺結節可以形成局部壓迫癥狀、甲狀腺功能改變等癥狀，惡性結節還可發生局部侵犯和遠處轉移。良性結節也有一定的惡變可能性[5]，對于存在甲狀腺結節的患者可以行手術治療。目前，在臨床上常用手術方式分為甲狀腺全切術和甲狀腺次全切術。兩種手術方式各有利弊，本研究結果顯示，甲狀腺次全切術的手術時間顯著少于甲狀腺全切術。主要因為甲狀腺全切術解剖范圍大，結扎離斷血管、解剖暴露甲狀旁腺及喉返神經都需要耗費很多的時間。本研究中甲狀腺次全切術對于甲狀旁腺及喉返神經的暴露均不如甲狀腺全切術。但是兩組間的喉返神經及甲狀旁腺的損傷率并無統計學差異。主要因為手術的實施與術者的技術有很大的關系，精細的手術操作可以有效減少對甲狀旁腺和喉返神經的損傷。次全切術由于切除的范圍較小，對病變組織的切除可能不如甲狀腺全切術徹底，術后可能存在更高的復發可能。本研究顯示甲狀腺次全切組的0.5年復發率明顯高于全切術組。故甲狀腺全切術能有效降低復發率，但是甲狀腺作為一個內分泌腺體，其內分泌功能對人體依然很重要，甲狀腺全切術后，甲狀腺功能遭受嚴重的打擊，術后甲狀腺激素可長期甚至終身處于減低狀態，甲減也會嚴重影響患者的身體健康和生活質量。本研究結果表明，甲狀腺全切術后FT₃、FT₄均顯著低于甲狀腺次全切，而由于下丘腦的負反饋作用，TSH顯著高于對照組。所以甲狀腺全切術后的患者都面臨終身口服補充甲狀腺素的結局，而長期大量補充甲狀腺素可引起心悸等不良反應。本研究中兩組間的總有效率并無統計學差異，提示在權衡手術并發癥及復發率的情況下，可以考慮甲狀腺次全切術，以減小手術創傷，避免終身服藥。

綜上所述，甲狀腺次全切術作為創傷較小又能保證療效的一種手術方式，是甲狀腺多發良性結節患者的不錯選擇，但是要盡量保證術中盡可能地切除病變組織，以減少復發。

參考文獻

[1]曹宏泰，韓繼祥，張冬紅，等.甲狀腺全切除術治療多發結節性甲狀腺腫的Meta分析[J].中南大學學報（醫學版），2014，11（6）：12-13.

[2]鐘榮國，李洲成，伍石華，等.彩超引導下甲狀腺結節粗針穿刺活檢的應用價值[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2015，11（6）：54-56.

[3]溫泉江.甲狀腺全切術與甲狀腺次全切術治療雙側結節性甲狀腺腫的臨床療效比較[J].中國繼續醫學教育，2016，8（5）：121-122.

[4]聶松.比較甲狀腺腫瘤側葉次全切除術與全切術對喉返神經的損傷率[J].檢驗醫學與臨床，2017，14（3）：383-385.

[5]童彥初.結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌29例臨床分析[J].長江大學學報（自科版），2011，8（3）：142-144.