強化營養(yǎng)護理在改善維持性血液透析患者生活質量中的作用

許海丹

【摘要】 目的：分析比較強化營養(yǎng)護理在改善維持性血液透析患者生活質量中的作用。方法：選取2016年8月-2017年1月進入本院治療的血液透析患者100例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為常規(guī)組（n=50）和營養(yǎng)組（n=50）。常規(guī)組給予常規(guī)護理模式，營養(yǎng)組給予強化營養(yǎng)護理模式，觀察比較護理前及護理6個月后患者的體質量指數(shù)（BMI）、相關生化指標、營養(yǎng)不良-炎癥評分量表（MIS）和簡明健康狀況調查表（SF-36）評分情況。結果：護理6個月后，常規(guī)組的BMI為（22.9±2.6）kg/m2、血清白蛋白（36.5±4.5）g/L、肌酐（833.4±89.3）μmol/L以及血紅蛋白（94.2±10.3）g/L，均明顯低于營養(yǎng)組的（24.1±2.5）kg/m2、（41.5±5.1）g/L、（1 084.3±156.6）μmol/L以及（104.3±12.2）g/L，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。護理6個月后，營養(yǎng)組MIS評分為（5.89±0.68）分明顯低于對照組的（8.14±1.50）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。護理6個月后，營養(yǎng)組各項生活質量評分和總分較護理前明顯升高，但常規(guī)組無明顯變化；營養(yǎng)組各項生活質量評分和總分均明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：強化營養(yǎng)護理能明顯提高維持性血液透析患者的生活質量，可以在維持性透析患者的臨床護理中推廣應用。

【關鍵詞】 營養(yǎng)護理； 血液透析； 生活質量； 常規(guī)護理

【Abstract】 Objective：To analyze and compare the role of intensive nutrition nursing in improving the quality of life of patients with maintenance hemodialysis.Method：A total of 100 patients hemodialysis admitted in our hospital from August 2016 to January 2017 were selected as study subjects.According to the random number table method，they were divided into regular group （n=50） and nutrition group （n=50）.The regular group was given routine nursing mode，the nutrition group was given intensive nutrition nursing mode.The body mass index （BMI），related biochemical indicators，malnutrition inflammation scale （MIS） and brief health status questionnaire （SF-36） scores before and after nursing 6 months were observed and compared.Result：After nursing 6 months，the BMI was （22.9±2.6）kg/m2，serum albumin （36.5±4.5）g/L，creatinine （833.4±89.3）μmol/L and hemoglobin （94.2±10.3）g/L respectively in the regular group，which were significantly lower than （24.1±2.5）kg/m2，（41.5±5.1）g/L，（1 084.3±156.6）μmol/L and （104.3±12.2）g/L in the nutrition group，the differences were statistically significant （P<0.05）.After nursing 6 months，the MIS score of nutrition group was （5.89±0.68） score，which was significantly lower than （8.14±1.50） score of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After nursing 6 months，the scores and total scores of quality of life in the nutrition group were significantly higher than those before nursing，but there were no significant changes in the routine group；and the scores and total scores of the quality of life in the nutrition group were significantly higher than those in the routine group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Intensive nutrition nursing can significantly improve the quality of life of maintenance hemodialysis patients and could be popularized and applied in the clinical nursing of maintenance hemodialysis patients.

【Key words】 Nutritional nursing； Hemodialysis； Quality of life； Routine nursing

First-authors address：Shenzhen No.2 Peoples Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.026

血液透析（hemodialysis，HD）是目前臨床上常用的腎臟替代治療方式之一[1]，有研究顯示，由于HD過程中患者營養(yǎng)物質的流失以及代謝的增強，加之透析后患者由于疾病的影響以及透析不充分等原因，常常會引起食欲下降、營養(yǎng)吸收不良而導致患者發(fā)生蛋白質-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）[2]，而PEW會嚴重影響維持性透析治療患者的預后[3]。因此在對持續(xù)性血液透析患者的護理中，維持患者營養(yǎng)水平成為避免PEW發(fā)生的主要因素[4]，目前國內(nèi)對于持續(xù)性血液透析患者采取營養(yǎng)干預的研究較少，無法準確評估此種方法對持續(xù)性血液透析患者生活質量的影響，故本研究采用強化營養(yǎng)護理方法對持續(xù)性血液透析患者進行干預，并觀察其護理后的生活質量情況。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選取2016年8月-2017年1月進入本院治療的血液透析患者100例作為研究對象，納入標準：（1）由本院確診且計劃完成治療；（2）之前均未接受過其他治療；（3）家屬明確表示支持并配合本次研究。排除標準：（1）半年內(nèi)有嚴重心、腦血管事件發(fā)生，存在尚未治愈且影響預后的疾病（活動性或非活動性惡性腫瘤，慢性心衰，慢性呼衰，肝硬化中晚期，神經(jīng)、精神、血液、皮膚疾病等）；（2）預期壽命較短，不能完成研究；（3）沒有自主決斷的能力。按照隨機數(shù)字表法將其分為常規(guī)組（n=50）和營養(yǎng)組（n=50）。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組患者均使用德國貝朗公司生產(chǎn)的Dialog+型血液透析機，選用面積≥1.2 m2的合成透析器，透析液流量為500 mL/min，血流量為220 mL/min，選擇動靜脈內(nèi)瘺為血管通路，低分子肝素抗凝，透析頻率為3次/周，4 h/次。常規(guī)組在此基礎上給予常規(guī)護理，而營養(yǎng)組在此基礎上給予強化營養(yǎng)護理，內(nèi)容如下：（1）形式多樣的健康教育，將單純的常規(guī)透析護理模式轉變?yōu)槎喾矫娼Y合的護理模式，主要通過集體授課、電話或上門隨訪以及向患者發(fā)放宣傳手冊等方式，對PEW及相關的營養(yǎng)供給和營養(yǎng)不良等方面的知識進行宣傳講解；（2）飲食營養(yǎng)的講解及膳食結構的調整，常規(guī)護理主要通過護理人員對患者進行口述講解飲食的注意事項，由于專業(yè)知識較多，數(shù)據(jù)較為復雜，加上部分患者依從性較差，所以結果不盡如人意。營養(yǎng)護理干預在這方面的主要做法為通過以患者為核心，對患者的一般情況進行針對性的膳食營養(yǎng)指導，有計劃地調整患者的飲食結構；（3）營養(yǎng)成分的計算，選擇患者日常的主食，例如米飯、饅頭等作為衡量標準；將其食用的其他食物，例如蔬菜、肉類等與主食進行交換后進行營養(yǎng)計算。確保患者每天的熱量及蛋白質的攝入量，根據(jù)NKF-K/DOQI《慢性腎衰營養(yǎng)指南》建議，應攝入蛋白質1.2 g/（kg·d），其中優(yōu)質蛋白至少60%，熱量確保30～35 kcal/（kg·d）。

（4）個性化的營養(yǎng)護理，根據(jù)患者情況對患者進行有針對性的個性化營養(yǎng)護理干預，膳食結構的制定主要根據(jù)患者的一般情況進行綜合考慮后制定相關的措施，并要求患者家屬及親友共同監(jiān)督，建立起良好的環(huán)境，而后讓患者清楚地認識營養(yǎng)的攝入和其病情及預后的好轉之間的關系，從而增強其膳食的自我管理能力。

1.3 觀察指標與判定標準 觀察并記錄護理前及護理6個月后患者的體質量指數(shù)（BMI）；相關生化指標，包括血清白蛋白、肌酐以及血紅蛋白水平；以及營養(yǎng)不良-炎癥評分量表（MIS）和簡明健康狀況調查表（SF-36）的評分情況。（1）營養(yǎng)不良-炎癥評分量表主要包含4個項目（病史、體檢、體質量指數(shù)和實驗室檢查），共10項評分指標，每項0～3分，總分為30分，分數(shù)與營養(yǎng)不良情況呈正相關[5]。（2）簡明健康狀況調查表（SF-36）主要包括8個方面的評分，主要包括：一般健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、精力、社會功能、情感職能、心理健康，每個方面最高得分為100分，前4項主要是針對患者軀體健康，后4項主要是針對患者的心理健康，分數(shù)與患者的生活質量呈正相關[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、透析護理時間、腎功能不全分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組護理前及護理6個月后BMI及相關生化指標比較 兩組護理前的BMI、血清白蛋白、肌酐以及血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。護理6個月后，常規(guī)組的BMI、血清白蛋白、肌酐以及血紅蛋白較護理前均降低；營養(yǎng)組的BMI、血清白蛋白、肌酐以及血紅蛋白較護理前均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且營養(yǎng)組均明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組護理前及護理6個月后MIS評分比較 兩組護理前的MIS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理6個月后，營養(yǎng)組MIS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.06）。見表3。

2.4 兩組護理前及護理6個月后生活質量評分比較兩組護理前各項生活質量和總分評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。護理6個月后，營養(yǎng)組各項生活質量評分和總分較護理前明顯升高，但常規(guī)組無明顯變化；營養(yǎng)組各項生活質量評分和總分均明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

血液透析（hemodialysis，HD）主要是通過將腎衰竭患者體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)由透析器，通過彌散/對流的方法將血液與含機體濃度相似的電解質溶液（透析液）在機器上的空心纖維進行物質交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)倪^程[7]。有研究表明，國內(nèi)腎衰竭發(fā)生率逐年增高，通過持續(xù)性透析維持病情穩(wěn)定的患者人數(shù)也隨之增高，而且部分患者的依從性較差，故發(fā)生PEW的發(fā)生率較高[8]。有研究表明，目前國內(nèi)的持續(xù)性透析患者的PEW發(fā)生率為20%～50%[9]，而PEW是導致持續(xù)性透析患者死亡的重要原因之一[10]。而患者蛋白質及熱量的攝入量不足、血液透析不充分、透析膜生物不相容、急性或慢性感染等均是可導致維持性血液透析患者發(fā)生PEW的重要原因[11]。王娟等[12]發(fā)現(xiàn)由于透析治療中由于氨基酸、肽類等營養(yǎng)素的丟失也可造成患者PEW。

傳統(tǒng)的維持性透析患者的護理針對的主要是患者的病情而對患者的營養(yǎng)問題的關注較少，所以患者發(fā)生PEW的概率較高[13]，導致患者病情改善不明顯，從而對護理及治療不滿意的情況。而在本次研究中針對持續(xù)性透析患者發(fā)生PEW的特點以及傳統(tǒng)護理中存在的不足，在傳統(tǒng)護理的基礎上有針對性地采取護理措施取得了良好的效果，通過制定個性化的膳食營養(yǎng)計劃，有效地解決了患者由于膳食結構不合理導致PEW發(fā)生的這一現(xiàn)象。而定期隨訪以及教育宣講，進一步強化了患者對PEW的了解及對自身病情的認識，這些能有效地提高患者的依從性，從而更好地完成自己的膳食計劃，最后通過與患者周圍的人共同監(jiān)督，督促患者盡量按照既定的計劃攝入營養(yǎng)，營造了一個有利于PEW恢復的環(huán)境。這些都是以患者為中心所制定的個性化干預方式，所以更加契合患者的需要，從而達到促進病情改善的效果。

而目前臨床上針對持續(xù)性透析患者生活的評價主要是通過MIS以及SF-36兩種量表進行評價。有研究表明，MIS在有效地評價持續(xù)性透析患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)的同時[14]，還能有效地對患者的預后以及住院進行預測，這一結果在本研究中也得到了證實，護理6個月后，在營養(yǎng)組患者BIM明顯高于常規(guī)組的同時，其MIS評分也明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而持續(xù)性透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)也可以通過相關的生化數(shù)據(jù)以及患者體重來判斷，在本研究中，采用的BMI主要反映的是患者的體重，而血清白蛋白以及血紅蛋白是目前臨床上常用的營養(yǎng)判斷指標，而肌酐則是患者骨骼肌的體積，這些均被認為是反應患者營養(yǎng)狀態(tài)的有效指標[15-16]。

本研究中的結果為營養(yǎng)組患者的BMI、血清白蛋白、血紅蛋白以及肌酐水平較護理前明顯上升，且護理6個月后均明顯高于常規(guī)組，這些都與國內(nèi)的相關研究結論相同[17-18]，而且研究數(shù)據(jù)顯示常規(guī)組患者的BMI、血清白蛋白、血紅蛋白以及肌酐值均較護理前有一定的下降，所以該組患者的營養(yǎng)情況相對較差。最后從生活質量評分結果上分析也能看出，通過營養(yǎng)護理降低了患者發(fā)生PEW的風險，所以營養(yǎng)組患者護理后的軀體健康和心理健康均優(yōu)于常規(guī)組，從而其生活質量總分也明顯高于常規(guī)組。

綜上所述，強化營養(yǎng)護理能明顯改善維持性透析治療患者的生活質量，值得在維持性透析治療患者的臨床護理中推廣應用。

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