運用“陽微陰弦”理論治療冠心病心絞痛的體會

陳高妃 王勁紅

【摘要】“陽微陰弦”出自張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇，對“陽微陰弦”的病機理論和治療學意義進行較深刻的論述，此論點在中醫臨床治療冠心病辨證論治中得到了較好的臨床療效和經驗，一直為后世醫家所推崇，本人有幸跟師貴州省名中醫王勁紅教授。就胸痹“陽微陰弦”理論與冠心病臨床診療方案之間的關聯性進行探討，為冠心病的中西醫診療提供參考。

【關鍵詞】冠心病；胸痹；陽微陰弦；中醫病機

【中圖分類號】R256.22 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.26..02

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，導致心肌急性、短暫性缺血缺氧而引起的一組臨床綜合征，其臨床主要表現為典型胸痛，常因體力活動、情緒激動等誘發，突感心前區疼痛，多為發作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感[1]。冠心病屬中醫學胸痹、心痛范疇。胸痹的臨床表現最早見于內經，《靈樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛”。張仲景《金匱要略》指出胸痹的病機為“陽微陰弦”[2]，即胸陽不足、陰邪搏結所致，其發生在于心氣或心陽不足，導致寒凝、氣滯、痰阻于胸而發病。其主要病機為“心陽虛、心脈痹”。本文就胸痹“陽微陰弦”理論與冠心病心絞痛診療方案之間的關聯性進行探討，為冠心病的中西醫診療提供參考。

1 陽微陰弦的脈學意義

陽微陰弦，本言脈之不及太過，亦指脈之部位不同。《難經·三難》云：“關之前者陽之動也，關以后者陰之動也。”明確指出脈之前寸后尺分陰陽。王叔和《脈經》宗之：“寸主射上焦，尺主射下焦。”吳謙在《醫宗金鑒·訂正金醫要略注》釋之云：“脈太過則病，不及亦病，故脈當取太過不及而候病也。陽微，寸口脈微也，陽得陰脈為陽不及，上焦陽虛也；陰弦，尺中脈弦也，陰得陽脈為陰太過也，下焦陰實也。”《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數。”闡述“陽微陰弦”的脈學意義。陽微者，寸口脈沉而遲，陰弦者，關上小緊數，提示寸口以部位分“陰陽”的脈學意義。清代尤怡《金匱要略心典》曰：“寸口亦陽也，而沉遲，則等于微矣，關上小緊，亦陰弦之意”[3]，以脈象的變化來解釋病機[4]。

2 陽微陰弦的病機學意義

王教授認為，人體正常處于陰陽平衡的狀態，若陰陽失調，則疾病生矣。“陽微陰弦”本是言脈，然亦有不拘于具體脈象，以脈釋病機者，即通過對病患脈象的描述來反映、闡釋疾病正邪、寒熱、虛實的病機特點。“陽微”即是陽氣衰微，陽氣的溫煦、推動、激發、興奮的功能下降，可表現為心臟陰陽氣血不足，或兼肺、肝、脾腎等臟腑虧虛；“陰弦”即是實邪搏結，實邪為氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，又可相兼為病，表現為氣滯血瘀、寒凝氣滯、痰濁交阻等。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證之第九》中指出：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛……陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。平人無寒熱，短氣不足以息者，實也”。指出胸痹的關鍵病機為“陽微陰弦”。尤在徑《金匾要略心典》云：“陽微，陽不足也；陰弦，陰太過也。陽主開，陰主閉，陽虛而陰干之，即胸痹而痛，痹者閉也。”胸痹的主要病機為陽微陰弦，即本虛標實，以胸陽不振為本，痰濁、瘀血、氣滯為標，治療應根據標本虛實的主次，兼顧同治。

3 胸痹辨證需辨本虛標實

《素問·調經論》曰：“陽受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間。今寒氣在外，則上焦不通，上焦不通，則寒氣獨留于外，故寒慄。”只有胸陽虛而沒有陰邪上犯，也不會形成胸痹，正所謂“以其陰弦故也”。《醫林改錯》曰“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而為瘀。為百病之始，心脈瘀阻，心失其所養，痹阻血脈，不通則痛，故為心痹”。王教授認為，元氣虧虛、瘀阻心脈為冠心病心絞痛的致病之本，本病的發生與心、肝、脾、腎諸臟的盛衰相關，在心的氣、血、陰、陽不足或肝、脾、腎失調的基礎上，兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病機產物阻于心脈，在寒冷刺激、情緒激動、勞累過度等誘因的作用下使胸陽痹阻、氣機不暢、心脈攣急或滯塞而發病。“胸痹”的主要病性為本虛標實，治療原則為補虛瀉實，即“通陽散結”。“通陽”即溫通補益陽氣，使陽氣振奮，溫煦、推動的功能正常；“散結”即指通過祛瘀化濁、活血化瘀等方法，清除體內痰濁、瘀血等方法。

4 胸痹的臨床治療

本虛者以正氣虛為主，多見于中老年人，病發可見胸悶隱痛，時作時止，勞后、久行后可加重。常伴氣短、心悸汗出，可見畏寒肢冷、頭暈、肢軟乏力、納呆食少等癥。王教授認為，虛證胸痹多為陽氣不足，可能分為心氣虛、肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛等。心氣虛者，多見氣短乏力，心悸汗出等癥，脈象多為弱脈或結代脈，《傷寒論·太陽篇》中言“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”；肺氣虛者，除胸悶外亦可見氣短、咳嗽等癥狀，《金匾要略·胸痹心痛短氣病脈證之第九》中列舉了治療“氣結在胸”的人參湯及主治“胸中氣塞短氣”的除了心悸胸悶，亦可見乏力納呆，二便不調，少寐多夢等脾氣虛或心脾兩虛癥狀，可酌情選用補中益氣丸或歸脾丸；腎氣虛者，多見于老年人，可見胸悶、心悸汗出、腰膝酸軟、畏寒肢冷、等癥狀，可予參附湯合金匱腎氣丸加減。

標實者以邪氣實為主，多見于青年或中年，平素飲食不節或性情易怒，發病時胸痛胸悶多甚于心悸怔忡，時有活動后好轉。實證胸痹主要病機為氣滯、血瘀、痰濁和寒凝。氣滯者，可見心胸悶痛，憋悶，脅肋脹痛，情志不遂時加重，兼有血瘀者臨床多見，可予五香通絡膏穴位貼敷治療。瘀血者，多為刺痛，固定不移，入夜加重。在臨證時常以溫陽為主，佐以活血，“血得寒則凝，得溫則行”，除常用的血府逐瘀湯、補陽還五湯，亦可加入薤白、桂枝等溫通經絡之品。痰濁者，可見胸中悶痛，氣短咳喘，或咯吐痰涎。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中運用宣痹通陽法治療胸痹，提出瓜萎薤白系列，其中瓜萎、薤白溫陽寬胸，散結化痰，調理上焦氣機，隨癥治之。胸痹短氣，胸背痛，加白酒溫補肺氣；如胸背徹痛不能臥，則加白酒半夏，在溫陽基礎上加強化痰理氣之效；如“心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心”，則用枳實薤白桂枝湯。寒凝者，胸痛如絞，時作時止，遇寒痛甚，伴四肢不溫，治療以辛溫通陽，開痹散寒為法，以栝樓薤白白酒湯加減。

胸痹辨證需辨標本緩急，王教授認為，胸痹臨床病情多危重，胸痹有時緩，有時急，但重在急，故治療當分清緩急，急則治其標，緩則治其本。張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證》特別提出“胸痹緩急”。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證治》曰：“夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也。”患者胸痹發作時，疼痛多劇烈，必須立即治療，以防厥脫，在急救時可舌下含服麝香保心丸、丹參滴丸、速效救心丸等緩解癥狀，若病情危重，則需中西醫結合進行救治，及時處理緊急癥狀，待患者疼痛癥狀緩解后再根據其病情進行辨證論治。

5 小 結

綜上所述，“陽微陰弦”仍為古今醫家共同認同的基本病機，王教授認為：陰陽和調為人體的健康狀態，治療疾病本身就是運用藥物的偏性以調和人體失衡的陰陽，以達到“陰平陽秘”的狀態。隨著醫學模式的發展，人類社會環境、生活方式、體質特征等變化，冠心病的病機較古代更為復雜，但總屬本虛標實，故治療應補虛瀉實，辨證而治，隨癥加減，充分發揮中醫藥優勢，為冠心病的臨床診療提供科學依據。

參考文獻

[1] 夏天，趙利華，王帆.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病危險因素分析[J].中國實用醫藥，2008，3（2）：107-108.

[2] 張仲景，金匱要略[M].北京：中國中醫藥出版社，2013：45.

[3] 尤怡.金匱要略心典[J].上海：上海人民出版社，1974：60.

[4] 潘嘉祥，楊關林，張哲.經方在胸痹病證中的臨床應用及探討[J].遼寧中醫雜志，2015.42（3）：633-634.

本文編輯：李 星