15例俯臥位局麻下經皮椎間孔鏡椎間盤摘除術的手術配合

江海艷 張鶯 喻武

【摘要】對臨床上15例腰椎間盤突出的患者行經皮穿刺椎間孔鏡術（Percutancous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）摘除椎間盤，其中男9例，女6例，年齡23～65歲，L5S1 8例，L5/4 5例，L4/3 2例，做好術前訪視，完善術前各項準備，采取有效的手術配合及術中管理。結果手術順利完成，手術時間為90 min～150 min，平均110 min。此手術在局麻下進行，充分的術前準備，密切的手術配合，高效的術中管理，術中與患者的有效溝通是手術成功的重要環節。

【關鍵詞】椎間孔鏡；椎間盤；手術配合；術中管理

【中圖分類號】R684 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.26..02

腰椎間盤突出癥（ Lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP）是骨科的常見多發病，一般以25～45歲的青年居多[1]。主要由于腰椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現出來的一系列臨床癥狀和體征，若不及時治療，會給患者的生活和工作帶來諸多痛苦，甚至造成殘疾，喪失勞動能力，目前傳統開窗式摘除椎間盤為主要術式，而近年來經皮穿刺椎間孔鏡術摘除椎間盤逐漸在我院開展，它具有創傷小、手術時間短、出血少、不干擾正常脊柱結構、術后不留疤痕、手術后恢復快、療效顯著等優點[2]。現將我院對該類手術的具體配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院骨外科臨床上15例行PTED患者，其中男9例，女6例，年齡23～65歲，L5S1 8例，L5/4 5例，L4/3 2例，手術時間為80 min～150 min，平均100 min。

1.2 手術方法介紹

椎間孔鏡與脊柱內窺鏡類似，是一個配備有燈光的管子，它從病人身體側方或者側后方進入椎間孔，在安全工作三角區實施手術。其手術方法是通過特殊設計的椎間孔鏡和相應的配套脊柱微創手術器械、成像和圖像處理系統等共同組成的一個脊柱微創手術系統，在內窺鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經根、硬膜囊和增生的骨組織，使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質、射頻電極修復破損纖維環，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質來解除對神經根的壓力，消除由于對神經壓迫造成的疼痛，清除骨質增生、治療椎管狹窄 。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視：腰椎間盤突出是一種慢性疾病，病程長，患者身心痛苦，加之部位特殊，且椎間孔鏡是近年一種新的治療方法，患者對其有懷疑、焦慮、恐懼等心理，擔心并發癥的發生[3]，術前心理護理尤為重要[4]。（1）術前一天去病房，閱讀患者病歷，了解病情，運用美國醫療機構推行的CICARE溝通模式，即connect（接觸）、introduce（介紹）、communication（溝通）、ask（詢問）、respond（回應）、exit（離開），在首次與病人接觸中，親切的做好自我介紹，告知術前的注意事項及手術大概情況，耐心的解答患者提出的問題，（2）運用我院最近開展的脊柱側彎術前體位適應性訓練，①術前一天將患者帶至手術室，告知此手術為局麻下的俯臥位，讓其尋找一種自己最佳的體位姿勢；②體位的耐受訓練，患者取俯臥位，雙手向后，盡量抬高。通過訓練，可使病變椎間盤后間隙增寬有利于呼吸，有利于手術的順利進行[5]。（3）根據快速康復（ERAS）理念，術前一天晚上進食清流質，術前2小時給予口服10%糖類液體200～400 ml，增加患者對手術的耐受，減輕患者胃腸道的不適感。

2.1.2 用物準備：①儀器準備：C型臂X光機、椎間孔鏡整套設備、雙頻射頻機；②器械準備：基礎骨科器械一套、側路鏡椎間孔椎管減壓器械一套、穿刺針一套、環踞、磨頭、射頻刀；③藥品準備：3000 ml灌注生理鹽水若干袋，2﹪的利多卡因2支，0.9﹪生理鹽水4支，亞甲藍一支，碘海醇造影劑一瓶；④鉛衣2～3件。

2.2 巡回護士配合

（1）安全核查：嚴格執行安全核查三步曲，確保正確的手術病人、正確的手術方式及正確的手術部位。（2）建立靜脈通道，遵醫囑術前30 min給予抗生素。（3）體位管理：按術前訓練好的體位方式，協助病人擺好俯臥位，雙手抱住枕頭，頭偏向一側，男病人置會陰海綿圈，以保護會陰部，抬高手術椎體節段，易于視野的暴露及操作。注意保障患者呼吸的通暢及重要部位不受壓。（4）環境管理：①無菌要求：骨科手術為一級手術，需將此手術放于百級層流手術間進行，術中限制參觀人數，保障手術的無菌要求；②術中保溫：由于病人處于清醒狀態，應及時與其溝通，問其冷熱狀況，將室內溫度調為22～24℃，相對濕度40%～60%。術野粘袋式防水切口膜，鋪好無菌單后再用防水顯微鏡保護套圍鋪一層，以防沖洗水打濕布單而使病人受寒。所有輸入及灌洗用的液體均放于37℃溫箱中加熱后使用；③透視的管理：手術需定位和術中透視，巡回老師督促術者做好防護準備。一般主刀及醫助穿鉛衣，隨時透視定位，其它人員撤離至鉛門以外的安全區域，因術中用C型臂機在無菌區域定位透視，可能對無菌區域造成污染[6]，巡回老師需協助器械護士套好C型臂機套。（5）安全管理：患者為局麻，要加大與患者的溝通，關注監護儀的各項生命體征的變化。

2.3 器械護士的配合

（1）提前洗手，整理并分類不同階段所用到的特殊器械。（2）與巡回老師配合，準備好各種臺上用藥，穿刺點局麻藥為1﹪的利多卡因，關節突或纖維環的加強麻醉則用0.5﹪的鹽酸利多卡因，兩種局麻藥都是用注射器抽吸，需在注射器上貼好不同比例的標識，以免術中遞錯藥。同樣抽好（造影劑：亞甲藍為3：1）混合液，行椎間盤造影染色。（3）協助醫生消毒鋪巾，鋪好無菌布單后，把顯微鏡保護套的一層剪開，圍于主刀一側的無菌局域，再在手術野上貼袋式手術切口膜，主要目的是以防沖洗水打濕無菌單引起污染及病人的低體溫，主刀可穿一次性手術防水衣。同樣用保護套套好C型臂機。（4）手術配合：①核對：醫、護、麻醉師三方做好“Time out”的核對工作，透視定位；②局麻穿刺：遞1﹪的局麻藥行局部麻醉，18G穿刺針沿定位標定線方向穿刺至下位椎的上關節突前下緣，必要時從針管再打入0.5﹪的局麻藥；③椎間盤造影：通過18G穿刺針過渡到22G穿刺針，從針管中注入配好的亞甲藍與造影劑的混合液，椎間盤造影染成藍色；④安放逐級擴張的工作套管：穿刺成功后，經過針管插入導絲，拔出針管，以導絲為中心，切開皮膚7～8 mm，再逐級插入不同直徑的導桿及套管，再用不同型號的環踞切割關節突，擴大椎間孔，取出環踞，插入直徑7.5 mm的工作套管，此時器械護士可以在不影響手術配合前提下抽空用注射器打水沖掉各級管道的血液，以防干燥后影響清洗；⑤椎間盤減壓：經套管置入椎間孔鏡，在鏡子的直視下行各種操作，使用各種型號及角度的抓鉗、髓核鉗摘掉被染色的椎間盤，此時護士用鹽水紗布抓取鉗上的髓核，并且保留做計數用。用神經探子、神經拉鉤探查并松解神經根，雙極射頻止血并對椎間隙內殘余的髓核行消融及封堵破損的纖維環。術中如有必要，可能用到鏡下磨頭等特殊器械，術前備齊，且術中為了保持視野的清晰，通常都是邊沖洗邊吸引邊行操作，護士要協助醫生控制水量，及時吸掉手術切口膜袋子中滲入的水，以保障無菌區域的干燥；⑥縫合：用9×25 cm的帶線縫針縫合1～2針，擦凈皮膚，粘無菌敷貼。

3 結 果

15例手術均順利完成，手術時間為90 min～150 min，平均110 min，無硬脊膜及神經根的損傷，術后均安全送至病房。

4 體 會

（1）做好術中溝通：手術開始后患者由于突然地創傷而致心理失去平衡，且又在清醒狀態下，他們會存在一定的恐懼心理，并且表現出緊張、焦慮，祈求手術成功，把健康的希望寄托在醫護人員的身上[7]，因此，做一個有溫度的手術室護士尤為重要，把CICARE溝通模式融合入人文關懷中，在手術開始前，告知患者手術的相關事宜，鼓勵患者放松，幫助他們克服恐懼心理，術中加強溝通，詢問疼痛或是腳麻等癥狀，關心冷暖，關注患者對手術的耐受程度，適時告知手術進展情況，同時密切觀察生命體征、血氧飽和度及神志和呼吸的變化。（2）做好防水措施：此手術是在液體環境下操作的，需用到大量的沖洗液，所以用袋式切口膜、顯微鏡保護套做好防水準備，且隨時協助醫生吸掉袋中外漏的沖洗液，避免滲入布單中污染無菌區。（3）做好X射線的防護工作：手術需要多次的C型臂機定位透視，醫護人員要做好射線的防護工作，一般需要穿鉛衣并佩戴圍脖，未穿者及時撤離。

（4）做好無菌工作：腔鏡手術切口小，一旦感染后果更嚴重，所以對無菌要求更高，透視期間要防止C型臂機污染手術區域，撤離人員保持自身無菌區不被污染，術中沖水時防止布單被打濕，遞長柄器械時不碰到無菌區域外的物體。

參考文獻

[1] 張衛.經皮椎間孔鏡射頻消融治療腰椎間盤突出的術中護理[J].牡丹江醫學院學報，2012，33（3）：66-67.

[2] 陳利英，章月紅，楊靜.側路經皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術的護理[J].護理與康復，2008，7（4）：279-281.

[3] 丁美蘭.經皮椎間孔鏡手術的圍期護理[J].護理研究，2013，6（1C）：137.

[4] 李梅香.心理干預對腰椎間盤突出癥介入治療患者心理狀況的影響[J].中國健康心理學雜志，2005，13（3）：194-196.

[5] 夏同霞，姚源，李琳育，等.經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出的護理[J].北方藥學，2013，10（6）：184-185.

[6] 黃曉琴，唐如翠.38例側臥位經皮椎間孔鏡手術配合體會[J].臨床護理，2011，8（4）：490-491.

[7] 鄧淑敏.椎間孔鏡技術手術配合路徑[J].臨床醫學，2010，23（11）： 4413-4414.

本文編輯：李 星