西藥聯合加味四妙湯治療急性痛風發作30例臨床觀察

1.江西省萍鄉市人民醫院風濕科，江西 萍鄉 337000；2.江西省萍鄉市人民醫院神經內科，江西 萍鄉 337000

痛風常與糖尿病、動脈硬化、高血壓、冠心病并存[1-2]，嚴重威脅人們的生命健康。急性期以關節紅腫熱痛為特征，中性粒細胞在痛風炎癥過程中起關鍵作用。有研究發現[3]：尿酸鹽(Monosodium urate,MSU)結晶可誘導中性粒細胞胞外誘捕網(Neutrophil extracellular traps,NETs)聚集與凋亡，損傷的NETs凋亡可導致MSU誘導的炎癥不可控制，從而導致持續炎癥；另外，在NETs凋亡缺失的小鼠可導致持續炎癥，而給予聚集NETs后，IL-1β濃度下降，炎癥緩解。這項研究提示聚集的NETs可促使炎癥緩解。但國內外還沒有痛風患者血清NETs的相關研究。

痛風急性期，中醫辨證屬“熱毒、痰濁、血瘀”，以清熱毒、祛痰濁、通絡活血為治則，以四妙丸為基礎方加用祛痰濁、活血化瘀藥物。治療痛風急性發作效果較好。但其治療痛風急性發作的機制尚不清楚。本研究基于此開展，具體報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2014年9月至2016年5月我院痛風急性發作患者60例作為痛風組，體檢科健康人數28例為健康組。將痛風組按照隨機數字法分為對照組和觀察組各30例。對照組男27例，女3例；年齡21～80歲，平均年齡(50.26±3.20)歲；病程0～12年，平均(5.81±0.90)年；治療前尿酸為365.2～890.5 μmol/L。觀察組男28例，女2例；年齡18～82歲，平均年齡(48.50±3.12)歲；病程0～15年，平均(6.33±1.70)年；治療前尿酸為(534.87±18.50)μmol/L。對照組失訪3例，觀察組失訪2例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 痛風符合1977年ACR痛風分類標準作為痛風的診斷標準[4]：①急性關節炎發作>1次；②單關節炎發作；③炎癥反應在1天內達高峰；④痛風足；⑤可見關節發紅；⑥單側跗骨關節受累；⑦可疑痛風石；⑧高尿酸血癥。臨床癥狀≥4條可診斷為痛風。

1.3 排除標準 ①不符合納入標準者；②妊娠或哺乳期婦女，過敏體質及對治療用諸藥過敏者；③合并腦血管、心血管、肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者；④未按規定用藥或資料不全等影響療效或安全性判斷。

1.4 治療方法 ①所有痛風患者均予低嘌呤飲食，多飲水，保持尿量2000～3000 mL/d，口服碳酸氫鈉(康和藥業，批號：802204)2～4 g/d，將尿液pH值控制在6.2～6.8。對照組采用塞來昔布(輝瑞制藥有限公司，批號：T94943)0.2 g，兩次/d，治療7 d。觀察組在對照組基礎上用加味四妙湯：黃柏12 g，蒼術12 g，牛膝15 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，茯苓30 g，萆薢15 g，澤瀉15 g，車前草30 g，川斷15 g，桂枝15 g，桃仁15 g，丹皮10 g，紅花10 g。治療7 d。

1.5 檢查指標 血清NETs測定：使用PicoGreen dsDNA Quantitation Kits(Invitrogen公司，美國，批號：12641ES01)：①采集兩組受試者靜脈血5 mL于普通試管中，離心后血清放于-20 ℃保存待測；②用TE緩沖液[IxTE(10 mmol/L riffs-HCl，1 mmol/L EDTA，pH7.5)]按1∶200稀釋PicoGreen配制成染料工作液避光保存待用；③制備標準鹽線：用小牛胸腺嘧啶DNA干粉(Sigma公司，美國，批號：SY0202)1 mg加入1 mL雙蒸水配制成l mg/mL標準品工作液；用TE倍比稀釋標準品工作液；倍比稀釋后各梯度標準品溶液(用1×TE為空白對照)和染料工作液1∶1混勻避光室溫放置5 min待測；使用Modulu單管型多功能檢測儀檢測各梯度標準品溶液的熒光值，用標準品的溶液的濃度(ng/mL)對應的熒光值作直線回歸方程制備標準曲線；④將待測血清孵育后與染料工作液按1∶1混勻室溫避光放置5 min測其熒光值，將其測得熒光值代入回歸方程求出dsDNA/NETs含量(ng/mL)。其它指標測定：分別比較治療前、治療后7 d CRP檢測：采用散射比濁法檢測。

2 結果

2.1 健康組與痛風組NETs比較 兩組dsDNA/NETs比較，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 健康組與痛風組NETs比較

2.2 痛風組治療前NETs與CRP關系 痛風患者治療前NETs為(1.535±0.187)ng/mL，痛風患者治療前CRP為(49.6±18.8)mg/L，NETs與CRP呈正相關(r=0.740，P=0.000)。如圖1所示。

2.3 痛風組NETs比較 治療后兩組NETs均比治療前降低，差異有統計學意義(P<0.001)；且觀察組降低的程度比對照組更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 痛風組NETs比較

2.4 痛風組CRP比較 治療后兩組CRP均比治療前降低，差異有統計學意義(P<0.001)；且觀察組降低的程度比對照組更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 痛風組CRP比較

3 討論

NETs的產生與釋放對抗感染是非常有效的方式，通過NETs殺滅病原微生物的三維網狀結構，其主要是由DNA、組蛋白和一些抗菌蛋白組成[5]，因此，可通過檢測dsDNA的量來間接定量測定NETs的量。雖然此方法為間接地測定NETs，因不能排除其他形式細胞死亡產生的dsDNA的干擾，可能不是很精確，但是血清中其他方式產生的dsDNA量較網捕死亡產生的量來說所占的比例較低。因此，可用此方法來近似定量測定血清中NETs。

NETs在痛風炎癥中起關鍵作用。研究顯示體外MSU可以促進激活中性粒細胞NET的形成[6-7]，并通過研究痛風患者的滑液及組織也可以發現NETs同樣在體內生成。MSU誘導的NET形成與促炎癥因子IL-1β、活性氧(ROS)相關[8]。有研究提示聚集NETs可以通過降低炎癥因子促使炎癥的緩解[3]。本研究顯示：痛風患者血清dsDNA/NETs水平明顯高于健康者，另外，痛風患者dsDNA/NETs水平與CRP水平呈正相關。

非甾體抗炎藥是公認的痛風急性期用藥，而塞來昔布為選擇性非甾體抗炎藥，其抗炎效果強[9]，消化道及腎臟不良反應較小，故本研究采用塞來昔布聯合加味四妙湯治療痛風炎癥。

痛風患者多飲食失宜，外邪痹阻，而致脾失健運，脾失升清降濁，痰瘀沉積，導致肢體、經絡痹阻不通，最主要的病因為脾運失調、內生濕熱，腎蒸騰無力、濕濁排泄不暢。加味四妙湯與四妙丸加減，四妙丸出自《丹溪心法》，方中蒼術燥濕健脾；黃柏清熱燥濕；牛膝補肝腎，強筋骨；薏苡仁祛濕熱，利筋絡；土茯苓、茯苓、萆薢、澤瀉祛濕邪；車前草祛濕熱；川斷、桂枝通絡止痛；桃仁、丹皮、紅花活血通絡；以上中藥合用，達清熱利濕、通絡活血之功。本研究顯示：觀察組dsDNA/NETs水平明顯低于對照組，且觀察組治療后CRP水平明顯低于對照組。郭英奇[10]觀察痛風停湯治療濕熱蘊結型痛風關節炎的臨床療效及安全性，發現兩組間臨床療效無統計學差異，但治療組用藥期間不良反應少。既往研究發現MSU溶解速率跟血尿酸水平相關，血尿酸越低其溶解速率越快[11]。

綜上所述，中性粒細胞可能通過形成NETs，參與痛風炎癥的過程，其含量可能與疾病的炎癥程度有關，而加味四妙湯可能通過NETs緩解痛風炎癥。