對CRRT在危重病治療中的分析

閆劍鋒

摘要目前，連續(xù)性腎臟替代治療發(fā)展迅速，在治療越來越多的難治性疾病方面發(fā)揮了不可想象的作用。本文論述了連續(xù)腎替代治療（CRRT）的特點，分析了CRRT在危重病中的臨床應用情況和治療方法。

關(guān)鍵詞CRRT；危重病；治療

持續(xù)腎臟替代療法（CRRT）指血液經(jīng)床邊過濾后，血液在體外經(jīng)過長時間的凈化，以取代受損的腎臟的過程。這種方法不僅在一定程度上可以替代腎臟的功能，并且可以保持身體的水、電解質(zhì)平衡，溶質(zhì)清除率較高，同時維持血流動力學的穩(wěn)定，幫助危重患者能夠持久穩(wěn)定內(nèi)部環(huán)境，有利于下一個治療的患者。持續(xù)的腎臟替代序法包括連續(xù)動靜脈和靜態(tài)靜脈血液過濾（CAVH，CVVH）、持續(xù)動靜脈和靜脈血透析（CAVDH，CVVDH）、持續(xù)動靜脈和靜脈血透析過濾器（CAVHDF和CVVHDF）模式。CRRT和生命體征監(jiān)測、機械通氣和體外膜肺被稱為危重患者的“3種生命支持技術(shù)”。CRRT的特點

血流動力學穩(wěn)定：與傳統(tǒng)間歇性血液透析（IHD）治療相比較而言，CRRT治療有著較好的連續(xù)性，其液體流速比較緩慢，滲透率、小容量凈超濾率明顯低，膠體滲透壓的變化維持在一個比較小的波動范圍，整個過程中基本沒有外界的液體輸入體內(nèi)，這樣就能比較容易控制液體的平衡，因此一般情況下對血流動力學所造成的影響可以說是比較輕微的，更加符合正常的生理狀況。當治療IHD時，比較多的液體在短暫的時間內(nèi)被轉(zhuǎn)移到另外一個容器，一般情況下會對血流動力學會造成比較大的影響，其穩(wěn)定性下降，這對于腎功能的恢復會產(chǎn)生比較嚴重的不利影響，從而導致患者生存率的下降。如果我們治療的是一個血流動力學本來就已經(jīng)很不穩(wěn)定的患者，那么其在進行IHD治療的過程中通常情況下很難祛除更多的液體。CRRT也會造成大量的容量損失，因此，在治療的過程中一定要密切監(jiān)測患者的出入量。目前尚不清楚CRRT的血溫是否會降低，這有利于維持血流動力學的穩(wěn)定性。

良好的營養(yǎng)得到改善：染色、極度消耗等，一般情況下患者多數(shù)會伴有不同程度的營養(yǎng)不良狀態(tài)。對于較大的波動，傳統(tǒng)的透析治療使攝入的熱量不能滿足患者正常的生理需求，需要控制蛋白質(zhì)的攝入量0.5g/（kg·d），如果控制不好，患者通常會發(fā)生負氮平衡。CRRT能滿足大量液體的攝入，保證日常能量供應和各種營養(yǎng)供應，積極維持氮平衡。

慢性腎功能衰竭和急性危重病患者消化吸收功能差，復發(fā)性炎性介質(zhì)被祛除。嚴重感染和感染性休克患者血液中存在大量的炎性介質(zhì)，可引起器官功能衰竭。使用無菌、無熱原性解決方案來消除潛在的炎性刺激因素，并使用高生物相容性和高滲透濾滲透分子的分子量高達300000，可以通過對流機制刪除。范博梅爾認為，連續(xù)血液過濾可以通過對流或吸附祛除細胞因子和細胞抑制劑。Bellomo CRRT證實，高滲透過濾器的使用可祛除大量的細胞因子，如白細胞介素1（IL-1）、白細胞介素8（IL-8）、血小板活化因子（PAF）等。De Vrise和其他AN69膜治療CVVH觀察15例感染性休克和急性腎衰竭，結(jié)果表明，AN69膜能有效祛除細胞因子，但撤除細胞因子必須結(jié)合對流兩種方式。高滲透性合成膜具有疏水表面，既能減少細胞因子的產(chǎn)生，又能通過過濾或吸附機制祛除細胞膜。生物相容性較差的等離子體接觸后，一些補體活化產(chǎn)物將顯著增加。纖維素膜可直接影響通過激活補體、白三烯引起炎癥、腎損害。因此，選擇具有良好生物相容性、高流速和高吸附性能的膜是非常重要的。

溶質(zhì)清除率高：在CRRT，溶質(zhì)清除率高，尿素清除率>30 L/D（20 mL/min），而CRRT清除大分子溶質(zhì)優(yōu)于IHD。CRRT能消除更多的小分子，在沒有祛除小分子溶質(zhì)平衡時，它能較好地控制氮代謝，有利于嚴重急性腎功能衰竭或多器官功能障礙、膿毒癥和心力衰竭的治療。

CRRT的缺點：需要連續(xù)抗凝治療；間歇性治療會降低療效；過濾可能導致有用的物質(zhì)損失；乳酸不利于患者肝衰竭；它可以祛除小分子或蛋白質(zhì)結(jié)合藥物，因其低濾率需要調(diào)整劑量，很難建立每種藥物的應用指南；成本較高；而且也沒有證據(jù)表明CRRT可改善預后。治療方法

在綜合醫(yī)院，CRRT的單針、雙腔導管建立血管通路和靜脈導管放置。出血傾向的患者選擇低分子肝素與低分子肝素鈣4100 U/抗凝，嚴重出血傾向的患者可以選擇生理鹽水沖管方法，用鹽水200 mL每0.5 h進行1次沖管。根據(jù)患者的自身情況的位移量適宜選擇液體，置換液的選擇原則是靠近身體的內(nèi)部環(huán)境，根據(jù)血泵驅(qū)動整個調(diào)整過程的酸堿，維持血液的流動在160～180 mL/min，置換率20～35mL/（kg·h），透析量20～40mL/（kg·h），每次治療時間12～24h/次。加強護理操作，記錄患者的尿量和超濾量24h保持體液平衡。將資料及時記錄給醫(yī)生，以調(diào)整治療方案。監(jiān)測血流和靜脈血壓變化，觀察患者靜脈壺和過濾器或凝血，如果發(fā)現(xiàn)過濾器壓力或跨膜壓力的增加，需要根據(jù)具體情況增加抗凝藥物的劑量。此外，在輸液過程中注意輸液速度，避免過濾混凝現(xiàn)象。

展望

連續(xù)腎臟替代療法已從19世紀最早的放血療法發(fā)展到幾乎所有的臨床科室，它改變了許多難治性和復雜疾病的預后，為臨床治療開辟了一條新的途徑。CRRT是除去藥物治療和手術(shù)治療外的第3種治療方式。目前，連續(xù)性腎臟替代治療發(fā)展迅速，在治療越來越多的難治性疾病方面發(fā)揮了越乎想象的作用。相信在不久的將來，這項技術(shù)將成為使更多患者受益。