快速康復護理在髖關節置換圍手術期患者中的應用

鄧珍良，袁麗娟，劉雪瓊

（暨南大學附屬東莞常平醫院，廣東 東莞 523573）

髖關節置換術可以緩解關節疼痛、矯正畸形、恢復和改善關節運動功能，是目前治療髖關節相關疾病的有效手段[1-3]。我院開展該手術已有十余年，隨著快速康復護理（fast track surgery，FTS）理念的提出，自2017年3月起，我科將快速康復護理應用于髖關節置換圍手術期患者，對降低術后并發癥發生率、減輕患者痛苦、促進患者康復有明顯效果，現將結果報告如下。

1 臨床資料

選擇2016年1月1日至2018年3月31日在我院骨科住院行髖關節置換術的患者96例，男36例，女60例，年齡39～92歲，平均（70.25±2.18）歲，其中全髖關節置換19例，半髖關節置換77例。采用等組實驗法設計，將2016年1月1日至2017年2月28日實施傳統護理的患者（48例）設為對照組，將2017年3月1日至2018年3月31日實施快速康復護理的患者（48例）設為觀察組。兩組一般資料比較，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對照組

采用傳統護理方法，做好入院宣教及術前常規飲食指導，術前12 h禁食、6 h禁飲；術中常規放置引流管及尿管；術后給予阿片類鎮痛藥止痛；術后6 h進食；術后3 d內在床上活動，3 d后下床活動；協助日常生活護理，指導肢體功能鍛煉，預防肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥。

2.2 觀察組

采取快速康復護理方法，入院時告知患者實施快速康復護理的意義及方法，做好術前宣教及心理指導。快速康復護理具體措施如下：（1）術前健康宣教：患者大多有髖關節疼痛、下肢縮短、步態改變或跛行，有的因外傷后長期臥床、生活不能自理、遭受歧視而情緒低落，嚴重影響其生活質量。針對患者心理和生活狀態，以及對手術風險、費用的擔心，進行術前宣教，詳細講解手術各階段康復與注意事項、快速康復護理流程及其優點。（2）術中人文關懷：建議采用硬膜外麻醉，維持手術中正常體溫和舒適體驗是快速康復護理理念的重要內容。術前護理人員檢查手術器械、儀器，備好輸液加溫器，根據氣溫備好保暖被和取暖器，將手術室溫度設定在24℃～26℃，輸注液體加溫至35℃～37℃。靈活運用人文知識，滿足患者需求，傾聽患者訴說。患者出現寒戰時，給予鎮靜和激素類藥物，減輕寒戰癥狀。（3）縮短禁食禁飲時間：縮短術前和術后禁食禁飲時間也是FTS的一項重要內容。快速康復護理將傳統的麻醉前12 h禁食、6小時禁飲改為術前6 h禁食、2 h禁飲，必要時術前3 h可口服5%葡萄糖200 ml，以減輕患者饑餓、口渴、煩躁等不適，保證能量供應，預防低血糖反應，提高舒適度，加快康復進程。術后若患者意識狀態及吞咽功能已恢復，且無惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，術后1 h可飲50～100 ml溫開水，3～6 h后進食流質食物，之后逐漸過渡為半流質及普食。（4）多模式鎮痛：多數患者術后幾天內有患肢僵硬、酸脹、無力，偶爾有針刺樣疼痛。術后48 h內使用鎮痛泵止痛以減輕應激反應，保證患者早期活動及進食，術后3 d停用鎮痛泵或常規給予非甾體類止痛藥。（5）早期下床活動：術后3 h內指導患者在床上活動，以股四頭肌收縮運動及踝泵運動為主，協助患者行仰臥位被動屈膝、屈髖、蹬足運動，腓腸肌擠壓，下肢向心性按摩，直腿抬高等運動，同時進行深呼吸、有效咳嗽、吹氣球等肺功能訓練術后3 h，評估患者生命體征及傷口情況。患者在醫護人員協助下離床運動。先扶患者坐在床沿、雙腳垂地，2～3 min后無頭暈等不適，可離床下地站立，一般站2～3 min，若無明顯不適，再使用助行器。術后首次下地行走距離依患者體力和耐受性而定，一般以20 m為宜。之后逐漸增加行走距離，在無痛條件下逐漸進行負重練習。

2.3 效果評價

2.3.1 首次下床活動時間 記錄患者首次下床活動所需時間，統計兩組平均時間。

2.3.2 舒適度 在患者出院前1 d采用Kolcaba研制的簡化舒適狀況量表[（4]GeneralComfortQuestion-naire，GCQ）進行調查。該量表分為生理舒適、心理舒適、社會舒適和環境舒適4個維度，30個條目，采用Likert 4級評分法。1分表示總是如此，2分表示經常如此，3分表示偶爾如此，4分表示從未如此。量表總分120分，分數越高，表示越舒適。該量表具有良好的信效度，總體Cronbach’s α 系數為 0.92，各維度 Cronbach’s α 系數為 0.53～0.85。

2.3.3 滿意度 滿意度調查在患者出院前1 d進行，采用我院自制的調查表，內容包括服務質量、宣教及知曉度、溝通解釋、服務流程、技術質量、環境設施6個方面、18個項目，每個項目均有非常滿意、比較滿意、一般滿意和不滿意4個選項，分別為6、4、2、1分，計算總分，統計兩組平均分。

2.3.4 并發癥發生率 使用統一的表格，由值班護士填報兩組并發癥（出血、下肢深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡、關節脫位、切口感染）發生例數和發生率。

2.4 統計學處理

所有數據采用SPSS 19.0統計學軟件包進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有顯著性。

3 結果

3.1 下床活動時間比較

觀察組首次下床活動所需時間為（8.92±2.62）h，對照組為（83.63±3.26）h，觀察組明顯早于對照組，差異具有顯著性（P＜0.01），見表 1。

3.2 舒適度比較觀察組舒適度總分為（

102.40±6.13）分，對照組為（88.67±4.78）分，觀察組高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.01）。見表1。

3.3 滿意度比較

觀察組滿意度總分為（97.75±2.21）分，對照組為（90.40±2.38）分，觀察組高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.01），見表1。

3.4 并發癥發生率比較

觀察組出血1例、下肢深靜脈血栓1例、肺部感染1例，對照組出血2例、下肢深靜脈血栓2例、肺部感染7例、關節脫位2例、切口感染1例、壓瘡1例，兩組差異具有顯著性（P＜0.01），觀察組并發癥明顯少于對照組。

表1 兩組首次下床活動時間、舒適度、滿意度、并發癥發生情況比較

4 討論

4.1 快速康復護理可縮短患者首次下床活動時間

髖關節置換術的首要目標是減輕關節疼痛，其次是改善髖關節功能。實施該手術的患者多為老年人，常伴有高血壓、糖尿病等內科疾病，手術前后意外事件發生率較高，恢復緩慢，手術效果及預后均不能令人滿意。傳統圍手術期護理，因術前宣教欠佳、術后禁食時間長、輸液多、術后鎮痛不充分等原因，造成患者康復速度慢、住院時間長、并發癥多等。據報道[5-7]，髖關節置換術后高齡患者實施快速康復護理可促進康復，效果滿意。我科將快速康復護理理念引入髖關節置換術圍手術期護理，術前做好宣教，減輕患者心理壓力；術中增加人文關懷，減少術中不適及能量消耗；縮短禁食禁飲時間，及早增加營養攝入，加快術后患者康復進程；鼓勵患者術后3 h下床活動，縮短首次下床時間，促進機體功能恢復。由于措施到位，觀察組首次下床活動時間顯著早于對照組，差異顯著（P＜0.01）。影響患者康復的因素是多方面的，主要有手術創傷的應激反應、疼痛、臥床、禁食、引流管等。髖關節置換術是指用手術方法將生物相容性和機械性能良好的金屬材料制成的一種類似人體骨關節的假體，替換被疾病或損傷破壞的關節面，以達到清除病灶、減輕疼痛、恢復關節功能的目的[8]。因其融合了開放手術的原理和創傷性小的微創技術，具有操作簡便、術后可早期下床活動等優點，而得到廣大老年患者青睞。本課題以髖關節置換術患者為研究對象，嘗試將快速康復護理應用于圍手術期，以提供更專業和便利的護理服務。通過手術、麻醉、護理多學科合作來實現快速康復的目標，在專業團隊的介入和指導下，遵守循序漸進原則，使護理行為有理有據。實踐證明，將快速康復護理應用于髖關節置換圍手術期患者，可以顯著減輕應激反應，縮短首次下床活動時間。

4.2 快速康復護理可提高患者舒適度和滿意度

傳統觀念認為，要在麻醉前禁食12 h、禁水6 h，術后6 h患者肛門排氣證明腸道功能恢復后方可進食。快速康復護理轉變傳統護理理念，要求麻醉前6 h禁食、2 h禁飲，術后1 h可飲溫開水50～100 ml，術后3～6 h進流食。進食是一種有效的營養支持手段，縮短禁食禁飲時間，可以補充營養。疼痛是伴隨現存的或潛在的組織損傷而產生的一種令人不快的感受，是機體對有害刺激的一種保護性防御反應[9]。術后根據患者對止痛藥物的敏感度和承受力選擇止痛方式、藥物和用量，動態評估止痛效果，教會患者調整自控泵的用法、注射速度。快速康復護理將多種模式應用于術后疼痛患者，能夠減輕患者術后身心不適，使止痛效果達到最佳，提高個體舒適度。快速康復護理重視術前健康宣教，進行充分而耐心的手術知識講解，指導患者合理飲食和休息，使其對手術及注意事項有深入的了解，增強信心，減少不良情緒，提高治療效果和護理滿意度，使最常見的痛苦、恐懼、憤怒、焦慮、抑郁等術后情緒反應，得到有效緩解。護理結束后，對患者進行舒適度和滿意度調查可見，觀察組舒適度及滿意度均顯著高于對照組，兩組差異顯著（P＜0.01）。

4.3 快速康復護理可減少術后并發癥

由于髖關節置換術創傷較大、出血較多，加之老齡患者的生理特點，若術后不進行合理、有效的護理干預，極易造成下肢深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡、關節脫位、出血、切口感染等并發癥，嚴重影響患者術后康復。快速康復護理將傳統的術后3 d內在床上活動，3 d后下床活動，改為術后3 h內在床上活動，生命體征及傷口情況無特殊可離床運動。活動可以減少肺功能損害和靜脈血栓引發的危險，減少肺部感染及壓瘡。肢體固定引起的肌肉功能下降，對于高齡患者來說需要更長時間恢復[10]，及早下床活動可加速肌肉、韌帶功能修復，起到穩固關節的作用，能夠防止關節僵硬、肌肉萎縮、關節脫位等并發癥。快速康復護理理論認為，關節腔內無須放置引流管，避免關節腔與外界相通增加傷口感染機會以及因引流管負壓抽吸而造成傷口出血，實現術后無管化護理，降低出血和傷口感染幾率，促進康復。如表1所示，觀察組并發癥例數明顯少于對照組，差異具有顯著性（P＜0.01）。說明在髖關節置換圍手術期應用快速康復護理比傳統護理方式效果好。

綜上所述，快速康復護理應用于髖關節置換圍手術期患者，可加速康復，提高患者舒適度和滿意度，降低術后并發癥發生率。快速康復護理是髖關節置換圍手術期護理的有效方法，值得推廣。