基層醫院3種手術圍手術期預防性應用抗菌藥物與切口感染調查分析

趙慶玲

（慶陽市人民醫院，甘肅 慶陽 745000）

2010年，筆者對我院圍手術期用藥行為進行了初步調研，發現我院圍手術期預防性應用抗菌藥物選取品種起點偏高，以三代頭孢菌素為主；缺乏明確的用藥指征，術前基本不用藥，術后預防用藥時間過長等。針對存在的問題，我院按照《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》等3個文件的通知[1]，貫徹落實《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》以及我省《關于做好2011年全省醫院感染管理重點工作的通知》，開展闌尾切除術、疝氣修補術、甲狀腺切除術3種手術（包括擇期手術和急診手術）部位感染的目標性監測，旨在進一步規范我院圍手術期預防性應用抗菌藥物行為，提高臨床合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽取我院2011年3月至2012年2月闌尾炎、疝氣修補術、甲狀腺手術病例161例，患者術前均無感染指征。其中闌尾切除術87例，屬清潔/污染手術；疝氣修補術70例，屬清潔手術；甲狀腺切除術4例，屬清潔手術。

1.2 調查內容

（1）患者基本信息。包括病歷號、姓名、性別、入出院時間、臨床診斷、高危因素、手術名稱、手術日期與持續時間、切口類型、感染日期與診斷等。（2）抗菌藥物應用基本信息。包括藥品名稱、劑型、用法用量、用藥起止時間、用藥天數、聯合用藥情況等。重點動態監測以下項目：術前是否用藥、術前用藥指征、術前用藥時間、術前用藥品種選擇、預防用藥時間、術后體溫變化情況、住院天數、平均用藥天數、是否有切口感染等。采用主動監測方法，住院監測與出院監測相結合，并加以分析比較。

1.3 調查方法

統計患者術前、術中、術后用藥率，各類抗菌藥物使用率，平均用藥天數，術后24 h、48 h平均體溫值及術后平均中性粒細胞計數值等。將各種信息進行匯總統計，依據《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[2]和衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]，結合我院實際情況進行用藥合理性評價[4]。具體標準見表1。

表1 圍手術期抗菌藥物使用合理性評價標準

2 結果

2.1 患者基本情況

入選的161例患者中，男性91例，女性70例，年齡 1～74歲；平均住院時間11.6 d，其中手術時間＞3 h的6例；發生手術感染4例，感染率為2.5%。

2.2 抗菌藥物應用情況

161例患者全部應用了抗菌藥物，使用率為100.0%；以應用單種藥物為主，也采取二聯用藥，有10例三聯用藥?？咕幬镱A防性應用平均時間為7～10 d，其中術前2 h內開始靜脈給藥的152例，占94.4%；術后24 h未停藥的158例，占98.1%。藥品選擇多為幾個高價格品種，不僅使得預防用藥費用過高，也容易導致細菌耐藥。手術前后使用各類抗菌藥物種類按頻次高低排序見表2。

表2 手術前后應用的抗菌藥物種類[n（%）]

2.3 抗菌藥物應用時間

在161例患者中，9例患者術前、術中均未使用預防性抗菌藥物，而是選擇術后用藥；其余152例除術前用藥外，術后繼續用藥。其中術后24 h用藥的有1例，占0.6%；術后48 h用藥的有2例，占1.2%；術后72 h用藥的有5例，占3.1%；72 h以上用藥的有153例，占95.0%。說明大部分患者存在用藥不合理、時間過長等問題（見表3）。

表3 抗菌藥物應用時間比較

2.4 抗菌藥物預防性應用合理性分析

我院圍手術期不合理應用抗菌藥物主要表現在：圍手術期抗菌藥物使用率過高，療程過長；在藥物選擇、用藥時機、聯合用藥方面，不合理、不規范現象比較普遍[4]。具體情況見表4。

表4 圍手術期預防性應用抗菌藥物不合理問題

2.5 聯合用藥情況

在調查的161例患者中，單一用藥110例，占68.3%；二聯用藥41例，占25.4%；三聯用藥10例，占6.2%。具體見表5。

2.6 抗菌藥物預防性應用與切口感染

在調查的161例患者中，發生手術感染4例，感染率為2.5%。4例感染患者均存在術前用藥和術后用藥行為，術后平均用藥時間4～5 d。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定[3]，Ⅰ類切口一般不主張預防用藥，除非手術時間長、范圍大、有異物植入、手術涉及重要器官或屬于高危人群。闌尾炎手術屬II類清潔/污染手術，由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引起感染，故此類手術需預防性應用抗菌藥物。給藥方法：接受清潔/污染手術的患者預防用藥時間為24 h，必要時延長至48 h。

表5 抗菌藥物聯合用藥情況

圍手術期抗菌藥物預防性應用應該在術前，此時還沒有細菌污染，只需用藥一次，如果手術時間長中間追加劑量都應算作一次，做完手術不需要再用藥。如果已有污染但3 h之內就處理了，由于時間比較短，細菌還沒有定植，用藥24 h就可以了；如果處理得比較晚，8 h以上細菌就會定植，用藥48～72 h比較合適，用藥72 h后如果沒有感染跡象就可以停藥，有感染情況可繼續用藥，這時作為治療性用藥不受時間限制。

3 討論

3.1 抗菌藥物應用存在的問題

3.1.1 用藥時間過長 手術預防用抗菌藥物一般應短療程使用。對一般的擇期手術，預防用藥24 h足夠，個別情況可延長至48 h。從表3可以看出，此次調查的病例中，術前用藥者152例，術后全部用藥；術后24 h未停藥的患者160例，術后48 h未停藥的159例，術后用藥超過72 h的153例。圍手術期預防性應用抗菌藥物是在術前，術后轉變為常規治療，術后平均使用抗菌藥物時間為7～10 d，用藥時間延長。我院制訂的合理性評價標準規定，如有特殊情況需延長用藥時間，要在病程記錄中記載，但被調查的病例中沒有任何病程記錄或相關實驗室檢查，這顯然不符合預防性應用抗菌藥物的原則。實際上手術前用藥1～2 d是完全沒有必要的，擇期手術后繼續用藥數天甚至用到拆線也并不能進一步降低手術部位感染發生率。

3.1.2 用藥時機不規范 為達到最佳效果，預防用抗菌藥物應在術前0.5～2 h內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。手術時間較短（＜2 h）的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔/污染手術的患者手術時預防用藥時間為24 h，必要時延長至48 h；污染手術可依據患者情況延長用藥時間；對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。本次調查顯示，94.4%的患者術前、術后同時給藥，100.0%的患者術后才開始預防用藥，沒有真正發揮預防用藥的作用。本次調查的患者中，有6例手術時間超過3 h，手術過程中均未追加抗菌藥物藥量。根據《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》規定[1]，若手術時間超過3 h，或者手術時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500 ml的，手術中應當對患者追加合理劑量的抗菌藥物，使抗菌藥物的有效濃度覆蓋時間包括整個手術過程、手術結束后4 h，總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。有15.6%的患者術前使用一種抗生素，術后在沒有臨床和實驗室依據的情況下更換為另一種抗生素，反映出用藥的隨意性。

3.2 抗菌藥物的應用建議

（1）感染是最常見的手術后并發癥，抗菌藥物在圍手術期的正確應用，有助于減少手術部位感染。本次調查的3種手術中，疝氣修補術和甲狀腺切除術均屬Ⅰ類手術，根據規定，Ⅰ類切口一般不主張預防用藥，除非手術時間長、范圍大、有異物植入、手術涉及重要器官或屬于高危人群。預防用藥主要適用于Ⅱ類切口及Ⅲ類切口，有助于降低切口感染率的發生。闌尾切除術屬II類手術，考慮到手術范圍、手術野暴露時間以及我院手術室條件相對比較簡陋等因素，可相應地預防性應用抗菌藥物。選擇何種抗菌藥物，應根據手術的種類、部位、手術中可能污染傷口的細菌種類、患者有無易感染因素等綜合考慮。應選用廣譜殺菌劑而不是抑菌劑，選用能覆蓋手術部位感染的大多數病原菌的抗菌藥物，并兼顧安全廉價等原則。應當明確的是，抗菌藥物應用只是預防術后感染的綜合措施之一，實際上完善的術前準備、嚴格的無菌技術、規范準確的手術操作和術后護理都很重要。

（2）疝氣修補術和甲狀腺切除術均屬Ⅰ類切口手術，《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]明確規定，Ⅰ類切口手術野為人體無菌部位，手術未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖及口咽部位，通常不需要預防性應用抗菌藥物。僅在下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大，時間長，污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。在本次調查中，I類手術共計74例，都未涉及上述因素卻均應用了抗菌藥物。術后用藥最長12 d，多數患者還會出院帶藥。說明臨床醫生對《抗菌藥物臨床應用指導原則》掌握不夠，用藥時間大大超出了標準要求，不但加重了患者的經濟負擔，更重要的是可能導致細菌耐藥性，應當高度注意?？咕幬锱R床應用應當遵循安全、有效、經濟原則。

（3）聯合用藥指征?？咕幬锫摵蠎玫哪康脑谟谠鰪娍垢腥玖驍U大抗菌譜。聯合用藥有著明確的指征，多用于嚴重感染和單一藥物不能控制的多病原菌感染，圍手術期預防用藥大多無須聯合使用。本次調查中，聯合用藥比例高達31.7%。甲硝唑在Ⅰ、Ⅱ類切口手術用藥中均排名靠前，主要是與二、三代頭孢類聯合用于預防Ⅰ、Ⅱ類切口手術感染。硝基咪唑類有較好的抗厭氧菌作用，但并非所有的手術部位感染都有厭氧菌參與，只有涉及口腔、下消化道、陰道的手術容易發生厭氧菌感染，可選用覆蓋腸道桿菌和厭氧菌的藥物，其他部位手術一般不必聯合使用硝基咪唑類預防感染?！缎l生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[2]規定，Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。腹外疝手術抗菌藥物選擇第一代頭孢菌素，頸部外科（含甲狀腺）手術抗菌藥物選擇第一代頭孢菌素，闌尾手術抗菌藥物選擇第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用甲硝唑。文件明確規定如下：①Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。②Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1～2 g，頭孢拉定 1～2 g，頭孢呋辛1.5 g，頭孢曲松 1～2 g，甲硝唑0.5 g。③對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時可聯合使用。

（4）抗菌藥物預防性應用與切口感染。擇期手術后一般無須繼續使用抗菌藥物，用抗菌藥物對付的是手術期間細菌污染傷口，沒有做手術就沒有污染，做完手術沒有污染也不會出現新的污染，所以手術后再用抗菌藥物就沒有用。大量臨床研究證明，手術時連續用藥幾次或幾天并不能進一步提高預防效果，只要用法合適，在手術開始就用，手術時間長追加一次，手術后不必使用。

4 結語

通過對161例患者圍手術期預防性應用抗菌藥物的調查，發現我院臨床醫生圍手術期預防性應用抗菌藥物普遍存在不合理現象。特別是不能做到術前、術中合理用藥，術后及時停藥，抗菌藥物費用高。因此，應進一步加強我院抗菌藥物合理使用管理，使其發揮應有的預防及治療作用，減少細菌耐藥菌，最終提高抗菌藥物的有效性。

建議我院藥劑科依據有關法律、法規，制訂適合我院實際的抗菌藥物臨床應用管理辦法和實施細則，建立抗菌藥物臨床應用評估與持續改進制度。同時，要定期檢查，及時發現抗菌藥物應用存在的問題，提出整改意見，使臨床醫生在圍手術期抗菌藥物預防性應用方面，盡量做到安全、經濟、規范、合理用藥?？咕幬飸糜诩毦廴景l生之前，使血液、組織內藥量達到有效殺菌濃度，可使術后感染率大大降低?？咕幬锏膹V泛應用和不合理應用，又使耐藥菌不斷增加，細菌耐藥率不斷上升，細菌耐藥性已成為臨床非常棘手的問題，這就是當前細菌感染的新動向。應當注意的是，手術后連續用藥幾次或幾天并不能進一步提高預防效果，相反，術后抗菌藥物應用時間越長，手術切口感染率越高。所以，手術后抗菌藥物沒有必要使用。