結合OSCE目標進行神經病學實習教學設計和考核的實踐

熊 靜，容 偉，朱榆紅，殷 梅，韓劍虹

（昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650101）

臨床實習是培養及評價醫學生臨床診斷分析能力、操作能力、溝通能力等的途徑，是醫生職業生涯的第一步嘗試，對于提升醫學生實踐能力、就業質量和整體素質有極其重要的作用。神經病學是一門實踐性、綜合性很強的臨床學科，神經病學臨床實習強調學生將課堂所學知識轉化為臨床操作技能，注重培養學生臨床思維、解決臨床問題能力、醫學人文精神等。臨床實習考核時，需要對學生知識、技能掌握情況和醫學人文情況進行綜合考核。因此，神經病學實習教學模式需要從以課程教學為主向課程學習轉變。在真實的臨床場景下，學習模式更加多樣化，以病例為中心學習、小組學習、情景學習、翻轉課堂等，在臨床實習中可將其結合應用。在這個過程中，要強調學生學習和思考的自主性，教師的作用主要是引導、設計、組織、評價和改進。因此，和課堂教學一樣，需要對神經病學實習教學進行整體化設計和考核，讓學生知道學什么、怎么學、學到了多少，讓教師知道教什么、怎么教、教會了多少，真正提高實習效果。

客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）[1]體系在設計、布置、實施以及評估模式方面與傳統考試方式有很大的不同，它提供的是一種客觀、有序、有組織的考核框架，已被國內外醫學教育界廣泛關注和采用[2-3]。OSCE通過多個模擬臨床場景考站，測試學生各方面能力，如處理病人能力（包括臨床推理能力）、醫學知識應用能力、基于實踐的學習能力（包括信息處理能力）、人際關系處理能力、職業素質等。近年來，在某些課程的教學中應用OSCE模式，按其考核目標對學生進行綜合培訓，收到了良好的教學效果[4-5]。我們嘗試結合OSCE目標進行神經病學實習教學設計，以病例為導向，應用多模式混合式教學，充分調動教與學雙方的積極性，提高神經病學實習效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇昆明醫科大學第二臨床醫學院臨床醫學系2012級本科實習生為研究對象，共108人，分為試驗組（n=54）和對照組（n=54）。兩組學生性別比例無顯著性差異，神經內科實習時間為兩周。試驗組按照結合OSCE目標的實習方式進行實習帶教。對照組采用傳統帶教方式，學生跟隨教師查房、開醫囑。

1.2 結合OSCE目標的實習教學設計

圖1 結合OSCE目標的神經病學實習教學設計

如圖1所示，OSCE目標與實習目標、實習內容、實習生水平相符，整合臨床教學內容，對神經病學臨床實習教學進行整體化設計，設計學習路徑單、實習教學策略和實習組織形式，采用過程性評價和OSCE評價相結合的評價方式。學習路徑單是核心內容，是教師根據神經病學臨床思維與疾病認識規律，從癥狀入手，整理的神經系統疾病常見癥狀和常見疾病的學習路徑。通過學習路徑單，使學生了解神經病學實習目標、要求和考核標準，明白如何進行接診、病史采集、體格檢查、病歷書寫等。采取小組學習、以病例為中心學習、角色扮演、翻轉課堂學習等學習模式，將一些基礎知識、體檢視頻上傳至神經病學課程網站，促進學生主動學習，提高學生學習效果。對實習效果進行過程性評價和OSCE評價。教師按照OSCE方式進行打分，最后教師和學生一起對問題進行總結，并提出改進方案和措施。

試驗組和對照組均進行標準OSCE，由臨床教師選定病人，進行多站式考核，共設5站，每站用時10分鐘。每站測試一種能力，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、病例分析和治療選擇、病例書寫考站，每站20分。將考核標準和評分上傳至神經病學課程網站，學生可隨時查閱。采用問卷調查方式，調查兩組對實習效果的評價。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行處理，采用獨立樣本t檢驗比較兩組OSCE成績，采用卡方檢驗比較兩組對實習效果的評價。檢驗水準為雙側α=0.05，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組OSCE成績

試驗組病史采集、體格檢查、輔助檢查、病例分析和治療選擇站點考核成績高于對照組，差異有顯著性（見表1）。病歷書寫方面，兩組OSCE成績沒有顯著性差異。

表1 兩組OSCE各站點成績比較（±s，分）

表1 兩組OSCE各站點成績比較（±s，分）

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2.2 兩組學生對實習效果的評價

表2 兩組對實習效果的評價[n（%）]

由表2可知，在深化對理論知識的掌握、提高臨床操作技能、培育正確的職業觀和提高醫患溝通能力、提高學習興趣方面，試驗組對實習效果的評價高于對照組。

3 討論

3.1 按照OSCE目標進行神經病學實習教學設計有助于培養學生臨床思維

醫學教育是一種連續性教育，每一階段的教學環境和教學任務都有變化。課堂教學常常作為醫學生學習的第一步——信息傳遞，第二步則是吸收內化，而臨床思維與醫學人文精神的培養則需專業環境的熏陶和有經驗的臨床教師的幫助。隨著醫學教育模式的轉變，醫學生從被動接受式學習轉變為自主探索式學習。而幫助學生轉變學習策略，培養實踐能力，是臨床實習教學目的。和課堂教學考核不同，對于醫學生實習效果的考核應側重于綜合能力考核。

神經病學專業性強，要求醫師具備高度縝密的臨床思維。神經科醫師可通過病史采集和查體等，相對準確地確定病變部位與病變性質。神經系統疾病譜廣、病因復雜、臨床表現多樣化。因此，大多數學生對于神經病學心存畏懼，想學好卻常常不知如何著手，需要引路者。從教師的角度看，他們也存在如何教的困惑。在實習教學中采用傳統課堂教學方式，依然是教師講、學生聽；實習教學內容存在隨意性大、無序化等問題；教學模式單一，缺少設計；臨床帶教醫師存在層次化和帶教經驗方面的問題。這些問題都不利于實習生臨床思維的培養。同時，對實習效果的評估也缺乏客觀性、全面性，不利于學生正確看待學習效果和教師對教學活動的反思。

被國內外醫學教育界廣泛關注和采用的OSCE體系，從設計、布置、實施以及評估方面著手，提供了一個客觀、有序、有組織的考核框架，通過多個模擬臨床場景考站，考查醫學生應具備的6項基本技能：處理病人能力（包括臨床推理能力）、醫學知識應用能力、基于實踐的學習能力（包括信息處理能力）、人際關系處理能力、職業素質、基于整體的實踐能力[6]。OSCE可以客觀地評價醫學生臨床操作技能和臨床決策能力，是目前考查學生臨床能力的一種較好的方法[7-8]。OSCE采用的測試手段與臨床實際情景聯系密切，反映了認識和診療疾病的過程以及貫穿其中的醫學人文精神[9]，可以作為培養學生臨床思維的路徑。

3.2 有利于教師的教和學生的學

結合OSCE目標進行神經病學實習教學設計，首先需要教師結合實習目標及要求，分析學生能力和學習過程中存在的主要問題，以OSCE要求為線索，以解決病人的問題為核心，按照臨床診療規律和路徑，梳理實習內容和知識點，設計學習任務單，明確實習內容、實習策略以及考核標準。創建神經病學網絡平臺，上傳學生自主學習資源；提供多種途徑，供學生和教師交流；應用多種教學模式，如以病例為中心、角色扮演、情景學習等，調動學生實習積極性和主動性；構建以監測學生學習效果為基礎的教學評價體系，包括過程性評價和總結性評價，使臨床帶教醫師明白教什么、怎么教，實習生明白實習什么、怎么實習。教師從教學活動的“主角”轉變成設計者、引導者和組織者。此外，采用OSCE體系可避免傳統考試的偶然性和變異性，而且對于實習生臨床操作技能的評價更準確，另外OSCE體系采用的測試手段與臨床實際情景聯系更密切，能更好地發揮考試的作用，綜合考查實習生的臨床思維能力，提高實習生溝通能力、現場處理能力、團隊協作能力等。

3.3 有利于實習目標的達成

學生按照學習路徑表，以臨床實習所見病例為核心，按照臨床規律進行學習。從與病人相見開始建立醫患關系，從病人的癥狀入手，進行有針對性的查體，根據病史和查體得出可能的診斷和鑒別診斷，并據此安排病人進行輔助檢查。全面分析病人的病史、體檢和輔助檢查結果，從而得出正確的診斷，并根據病人病情、經濟狀況、對疾病的訴求、背景等多個因素，選擇最為合適的治療方案。對于在診治過程中不清晰的地方，尋找各種途徑進行解決，而對于不能解決的臨床問題，可進行進一步探究。在此過程中可隨時和帶教教師討論以獲得幫助。神經系統疾病的病史詢問和查體較為復雜，實習生在面對病人時常常不知如何張口、如何動手。而學習路徑單的運用，有利于實習生明確面對病人時應問什么、查什么，怎么問、怎么查，重點是什么，提高醫患溝通能力。在最令學生頭痛的診斷分析考核中，試驗組考核成績明顯高于對照組，究其原因在于，學習路徑單的運用，使試驗組學生在疾病診斷思路方面有了更多訓練。試驗組醫患溝通能力明顯強于對照組，這個結果并不難理解，在疾病診療過程中，醫生觀察病人，病人也觀察醫生，而病史詢問和查體是建立良好醫患關系的第一步，一名操作規范、行為舉止得體的醫師更容易獲得病人的認同。

從對實習效果的評價來看，學生認為結合OSCE目標進行神經病學實習教學設計和考核，能提高理論聯系實際能力和臨床操作技能。在臨床實習過程中，學生先對實際病例進行診治，再學習理論知識，然后與臨床聯系起來，不斷總結，真正做到從理論到實踐、再從實踐到理論的臨床思維訓練，逐步實現從學生到臨床醫生的過渡。在最初面對病人時，醫生常常是不自信，甚至是不知所措的，而醫生的自信，只有在成功診治病人的過程中才能建立起來。結合OSCE目標進行神經病學實習教學設計和考核，能促進實習生增強自信，提升職業素質與醫患溝通能力。

4 小結

綜上所述，結合OSCE目標進行神經病學實習教學設計和考核，轉變“授人以魚”的教學觀念，充分利用各種資源，轉變教學模式，充分調動教與學雙方的積極性。