剖宮產(chǎn)手術(shù)中行婦科良性腫瘤切除的臨床效果探討

張欣

作者單位：113000 撫順礦務(wù)局總醫(yī)院

近幾年來(lái), 產(chǎn)婦人數(shù)不斷增多, 并發(fā)婦科良性腫瘤的發(fā)病率也不斷上升, 影響產(chǎn)婦健康和生活質(zhì)量, 甚至危及生命。妊娠期子宮及盆腔血供豐富, 早期可能有盆腔小腫瘤, 特別是子宮肌瘤。妊娠良性婦科腫瘤可能發(fā)生變性、壞死、蒂扭轉(zhuǎn)、破裂等, 從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。剖宮產(chǎn)手術(shù)中若能同時(shí)切除腫瘤, 可避免再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。婦科良性腫瘤在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的外科治療一直存在爭(zhēng)議［1］。本研究入組本院2019 年1 月～2020 年1 月收治的婦科良性腫瘤產(chǎn)婦共80 例, 隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組, 對(duì)照組產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)手術(shù)后行婦科良性腫瘤切除, 觀察組產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)手術(shù)中行婦科良性腫瘤切除, 比較兩種方法的臨床療效, 結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年1 月～2020 年1 月收治的80 例婦科良性腫瘤產(chǎn)婦, 隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組, 每組40 例。對(duì)照組年齡23～42 歲, 平均年齡(33.56±3.52) 歲；平均病程(13.12±2.45) 個(gè)月；孕周37～41 周, 平均孕周(39.28±1.24)周；初產(chǎn)婦25 例, 經(jīng)產(chǎn)婦15 例；單發(fā)子宮肌瘤19 例, 肌瘤直徑2～5 cm, 卵巢腫瘤21 例。觀察組年齡21～42 歲, 平均年齡(33.35±4.14)歲；平均病程(13.35±2.24) 個(gè)月；孕周37～41 周, 平均孕周(39.35±1.12)周；初產(chǎn)婦26 例, 經(jīng)產(chǎn)婦14 例；單發(fā)子宮肌瘤20 例, 肌瘤直徑2～5 cm, 卵巢腫瘤20 例。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 ( ±s, n)

表1 兩組一般資料比較 ( ±s, n)

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數(shù)平均年齡(歲) 平均病程(個(gè)月) 平均孕周(周)產(chǎn)婦類型腫瘤類型初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦單發(fā)子宮肌瘤卵巢腫瘤對(duì)照組40 33.56±3.5213.12±2.4539.28±1.2425151921觀察組4033.35±4.1413.35±2.2439.35±1.1226142020 t/χ20.2440.4380.2650.0540.050 P 0.8080.6620.7920.8160.823

1.2 方法 對(duì)照組產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)手術(shù)后行腫瘤切除,常規(guī)在術(shù)后根據(jù)良性腫瘤的類型不同采取相應(yīng)的手術(shù)。觀察組產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)手術(shù)中行婦腫瘤切除。兩組患者均采用腰麻、硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。①對(duì)于子宮肌瘤患者, 在麻醉生效后做一腹部橫切口, 暴露子宮后行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù), 胎兒及胎盤分娩后行子宮探查, 明確子宮肌瘤的具體部位及類型, 選擇合適的手術(shù)方法, 再結(jié)合附件做進(jìn)一步檢查。對(duì)于無(wú)蒂漿膜下或壁內(nèi)肌瘤, 將催產(chǎn)素10 U 或垂體后葉素6 U 稀釋至5 ml, 沿肌瘤縱軸切開肌瘤表面。以肌瘤組織鉗取出肌瘤, “0”可吸收線縫合。若為帶蒂漿膜下肌瘤, 先以鉗將椎弓根切斷后再縫合。②對(duì)于卵巢腫瘤患者, 醫(yī)生應(yīng)隨時(shí)檢查患者腹腔, 同時(shí)觀察卵巢腫瘤的顏色、粘連程度、質(zhì)地等情況。若出現(xiàn)粘連, 應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。先用分離鉗提起卵巢, 然后依次固定于子宮前。隨后,將卵巢腫瘤切開, 脫離卵巢間隙。用雙極性電凝止血法進(jìn)行分離, 把相應(yīng)的切除部分裝入標(biāo)本袋。術(shù)后為產(chǎn)婦注射抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床相關(guān)指標(biāo), 包括術(shù)中出血量、術(shù)后1 d 陰道內(nèi)出血量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)中出血量(236.24±31.41)ml、術(shù)后1 d陰道內(nèi)出血量(55.24±7.41)ml 少于對(duì)照組的(286.40±62.21)、(87.40±12.21)ml, 術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間(28.24±1.56)h、術(shù)后住院時(shí)間(6.55±0.21)d 短于對(duì)照組的(38.40±2.23)h、(8.56±1.21)d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較( x-±s)

3 討論

在我國(guó), 隨著人們生活水平的不斷提高, 各種疾病的發(fā)病率越來(lái)越高, 尤其是婦產(chǎn)科, 妊娠合并卵巢腫瘤是最常見(jiàn)的疾病, 其原因多種多樣, 比如環(huán)境、飲食和遺傳因素, 癥狀以腹脹、腹塊、腹水為主, 嚴(yán)重時(shí)可危及生命, 但是妊娠合并腫瘤大多是良性的。當(dāng)今臨床上妊娠并發(fā)癥很多, 其中以子宮肌瘤和卵巢腫瘤最為常見(jiàn), 以21～31 歲為高發(fā)年齡, 妊娠合并子宮肌瘤和卵巢腫瘤等良性婦科腫瘤對(duì)妊娠及分娩有一定的影響,還會(huì)出現(xiàn)一些危及嬰兒安全的并發(fā)癥。婦科良性腫瘤還可發(fā)生變性、壞死、蒂扭轉(zhuǎn)及破裂, 嚴(yán)重影響妊娠結(jié)局［2-4］。

在妊娠的特殊時(shí)期, 相關(guān)疾病的出現(xiàn)不僅影響女性自身的健康, 還會(huì)對(duì)胎兒造成影響, 比如增加胎兒流產(chǎn)率、強(qiáng)行終止妊娠等。伴隨著二胎政策的全面實(shí)施, 妊娠期并發(fā)婦科腫瘤的發(fā)病率逐漸增加, 因此需要注重早期診斷, 有利于干預(yù)措施的盡早實(shí)施。妊娠期并發(fā)婦科腫瘤的診斷主要靠影像學(xué)檢查。子宮肌瘤是一種常見(jiàn)的良性腫瘤, 子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響與子宮肌瘤的位置有關(guān)系, 其中黏膜下肌瘤增加了早孕流產(chǎn)的幾率；子宮肌瘤位于子宮峽部或?qū)m頸會(huì)增加難產(chǎn)的可能性；而且, 子宮肌瘤在妊娠期間生長(zhǎng)速度很快, 妊娠后可能導(dǎo)致急性腹痛［5-7］。妊娠期子宮肌瘤檢查以超聲檢查為主, 不同部位子宮肌瘤的表現(xiàn)也有所不同,例如漿膜下子宮肌瘤可以發(fā)現(xiàn)局部隆起和病灶低回聲,壁內(nèi)子宮肌瘤可出現(xiàn)局部隆起和低回聲病變, 大病變內(nèi)部回聲不均勻。彩超顯示病變周圍出現(xiàn)半圓形或環(huán)狀的血流信號(hào), 采用磁共振成像(MRI)對(duì)妊娠期合并子宮肌瘤進(jìn)行診斷時(shí)MRI 信號(hào)的變化可反映其變性, 為妊娠合并子宮肌瘤的治療提供依據(jù)［2］。

妊娠合并卵巢腫瘤包括卵巢良性腫瘤和惡性腫瘤,骨盆超聲是診斷卵巢腫瘤的重要手段, 超聲檢查可以明確病變的大小、部位、形態(tài)以及病變與子宮的關(guān)系,對(duì)診斷妊娠期卵巢腫瘤具有重要意義。另外, B 超還能評(píng)估病變的特征, 例如病變是囊性、實(shí)性或囊實(shí)性,盆腔有無(wú)液體等。卵巢腫瘤通常是實(shí)體性分離, 囊性腫塊是功能性卵巢囊腫或良性腫瘤, 孕婦的B 超隨訪也是判斷病情的關(guān)鍵。如隨訪期間腫瘤大小無(wú)明顯變化, 通常是卵巢良性腫瘤, 隨訪中病變持續(xù)擴(kuò)大, 懷疑為卵巢惡性腫瘤。若病變逐漸縮小, 可能是功能性或生理性的卵巢囊腫, 而非腫瘤。對(duì)高度懷疑卵巢惡性腫瘤的患者應(yīng)及時(shí)行MRI 檢查, 但MRI 檢查費(fèi)用較高。

妊娠期婦科良性腫瘤臨床表現(xiàn)不明顯, 臨床不易發(fā)現(xiàn), 多見(jiàn)于產(chǎn)前檢查或剖宮產(chǎn)。所以, 去除良性腫瘤的方法應(yīng)該根據(jù)剖宮產(chǎn)手術(shù)在術(shù)中順次開展, 通過(guò)剔除子宮肌瘤、卵巢腫瘤剝離、卵巢部分切除等手術(shù)實(shí)施, 可降低二次手術(shù)造成的傷害及再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。但是, 在手術(shù)治療時(shí)要根據(jù)產(chǎn)婦腫瘤的具體情況, 有針對(duì)性地采取手術(shù)治療, 減少并發(fā)癥, 提高治療效果。

在剖宮產(chǎn)手術(shù)中切除子宮肌瘤的適應(yīng)證包括：子宮肌瘤、漿膜下肌瘤及壁內(nèi)肌瘤主要表現(xiàn)在漿膜下,壁內(nèi)肌瘤或黏膜下肌瘤直徑＜5 cm 且靠近子宮切口,大的壁內(nèi)或無(wú)蒂黏膜下肌瘤［8-10］。在胎盤早剝后, 肌瘤沒(méi)有收縮力, 并且在脫落的表面出現(xiàn)了嚴(yán)重的出血。應(yīng)注意的是, 妊娠期間子宮肌壁血流豐富, 手術(shù)切除肌瘤會(huì)增加失血量。此外, 產(chǎn)后肌瘤的位置會(huì)發(fā)生改變,周圍邊界不清楚, 增加了手術(shù)治療的難度, 是否切除子宮肌瘤應(yīng)根據(jù)子宮肌瘤的類型、大小、母體的情況嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。手術(shù)時(shí)要注意沿包膜分離, 結(jié)扎止血, 避免切除過(guò)多的組織, 有效減少術(shù)中出血量。對(duì)肌瘤多、直徑大的產(chǎn)婦, 術(shù)中應(yīng)保留腹腔引流管, 便于術(shù)后觀察, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)意外。手術(shù)后要加強(qiáng)子宮收縮, 給予抗感染治療, 密切觀察陰道出血、體溫、腹痛等情況。

妊娠合并卵巢腫瘤對(duì)妊娠及分娩有一定影響, 其危害性大于非妊娠, 所以臨床治療至關(guān)重要。有些患者在妊娠初期不愿意做婦科檢查, 但是醫(yī)生經(jīng)常需要做B 超檢查才能作出診斷, 所以應(yīng)耐心向孕婦解釋檢查的必要性和益處, 以免影響胎兒的健康。妊娠合并卵巢腫瘤一旦確診, 就必須仔細(xì)觀察病情, 特別是腹部體征, 這對(duì)判斷病情非常重要［5］。而治療卵巢腫瘤需要注意的是, 妊娠期卵巢腫瘤患者隨孕周增加可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、壞死、破裂及盆腔梗阻［11,12］。剖宮產(chǎn)手術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確判斷腫瘤的大小、數(shù)目、部位, 并根據(jù)檢查結(jié)果制定個(gè)性化的手術(shù)方案。手術(shù)后做腫瘤病理檢查以確定臨床治療的安全性。

本研究中觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后1 d 陰道內(nèi)出血量少于對(duì)照組, 術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明臨床上剖宮產(chǎn)手術(shù)中實(shí)施婦科良性腫瘤切除是可行的,并且取得了良好的效果, 減少了二次手術(shù)的創(chuàng)傷及相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。所以, 應(yīng)重視孕期檢查, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)婦科良性腫瘤。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征, 根據(jù)腫瘤及患者的具體情況, 采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療, 既保證了孕婦和嬰兒的安全, 又能有效治療婦科良性腫瘤。

綜上所述, 婦科良性腫瘤產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)手術(shù)中實(shí)施腫瘤切除, 可加速術(shù)后恢復(fù), 減少術(shù)中和術(shù)后出血量, 縮短住院時(shí)間。