家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理對社區(qū)2型糖尿病患者疾病認(rèn)知和治療依從性的影響

趙偉紅

摘要 目的：探討家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理對社區(qū)2型糖尿病患者疾病認(rèn)知和治療依從性的影響。方法：選擇自愿簽約參加家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理的糖尿病患者200例為觀察組，非簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理的糖尿病患者200例為對照組。對照組采用糖尿病社區(qū)常規(guī)管理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理。評價兩組患者管理1年后對糖尿病的疾病認(rèn)知、治療依從性以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組相關(guān)知識知曉度和治療依從性得分均明顯高于對照組（P<0.05）;并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：針對社區(qū)糖尿病患者開展家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理，能提高患者對糖尿病相關(guān)知識的知曉度和治療依從性，對控制病情和延緩并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者生活質(zhì)量起著非常重要的作用。

關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)生團(tuán)隊;2型糖尿病;疾病認(rèn)知;治療依從性

隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民的生活水平和生活方式發(fā)生了明顯的改變，糖尿病的發(fā)病率呈逐年增長趨勢。至2017年，糖尿病患者人數(shù)已達(dá)1.144億人，居世界首位，在我國已成為繼腫瘤、心血管疾病之后導(dǎo)致死亡的第3大病因，給患者的身體健康及生命造成極大威脅m由于大部分糖尿病患者均在家庭中進(jìn)行治療，因此，針對糖尿病患者的社區(qū)管理至關(guān)重要。社區(qū)醫(yī)生除了要提高患者用藥治療的依從性外，還要對患者不健康的生活方式和飲食習(xí)慣等方面采取綜合干預(yù)措施，以有效控制血糖，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，本院對糖尿病患者簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2016年3月-2017年2月本社區(qū)自愿簽約參加家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理的糖尿病患者200例為觀察組，非簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理的糖尿病患者200例為對照組。觀察組男78例，女122例;年齡52～78歲，平均（68.6±8.9）歲;體重指數(shù)19.4～30.3kg/m²，平均（23.8±4.6）kg/m²;病程5～12年，平均（6.6±6.3）年。對照組男75例，女125例;年齡50～79歲，平均（69.5±9.2）歲：體重指數(shù)19.9～31.2kg/m²，平均（24.6±4.8）kg/m²;病程5～14年，平均（6.8±6.7）年。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①納入社區(qū)糖尿病管理的患者，符合WHO 1999糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn);②簽署“知情同意書”，能隨時接受隨訪、具有一定溝通表達(dá)能力;③沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，但具有心血管疾病危險因素。

方法：（1）對照組給予糖尿病社區(qū)常規(guī)管理。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）要求，由社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士定期開展糖尿病知識宣教，指導(dǎo)自我監(jiān)測血糖，開展飲食、運動指導(dǎo)等。（2）觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采取家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理。利用家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員不同職責(zé)實施針對性管理：①組建團(tuán)隊：組建由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等成員為主的家庭醫(yī)生團(tuán)隊，與社區(qū)糖尿病患者簽約家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議;為患者建檔，詳細(xì)記錄一般資料、病史、病情以及有無并發(fā)癥;針對患者的主要健康問題和需求制定個性化健康干預(yù)和指導(dǎo)的服務(wù)計劃。②健康教育：家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士每月定期到社區(qū)舉辦糖尿病健康知識專題講座，發(fā)放預(yù)防糖尿病的宣傳資料，播放糖尿病基本知識視頻，提高患者對糖尿病的認(rèn)知和重視程度;對胰島素注射、血糖測定等技能進(jìn)行現(xiàn)場演示，并逐個進(jìn)行強化指導(dǎo);采用定期入戶隨訪、電話聯(lián)系等方式，對缺乏運動的患者鼓勵他們從感興趣的運動開始適量增加運動，對有喜食甜食、嗜酒等不良習(xí)慣者推薦合適的健康食譜，幫助肥胖者健康減肥[2]。③家庭隨訪：隨訪頻率與方式依據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度和治療依從性而定，通常家庭醫(yī)生每周入戶隨訪1次。治療依從性好的患者適當(dāng)減少入戶隨訪次數(shù)，根據(jù)實際情況增加電話隨訪。家庭隨訪內(nèi)容主要有患者服藥、飲食、運動情況，并進(jìn)行血糖監(jiān)測。由公共衛(wèi)生醫(yī)師將隨訪情況和監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行匯總，并根據(jù)患者的實際情況及時調(diào)整干預(yù)措施。

評價指標(biāo)：評價兩組患者在社區(qū)管理1年后對糖尿病相關(guān)知識的知曉度、治療依從性以及并發(fā)癥發(fā)生率?；颊邔μ悄虿∠嚓P(guān)知識的知曉度、治療依從性參照相關(guān)文獻(xiàn)[3]，自制問卷調(diào)查表進(jìn)行評價。糖尿病相關(guān)知識知曉度內(nèi)容包括糖尿病的癥狀和危害性、血糖值判斷、合理飲食、合適運動、糖尿病與心理壓力的關(guān)系等，總分100分;糖尿病治療依從性包括按時用藥、采取健康的飲食、合適運動、戒煙限酒、定期測量體重和血糖等，總分100分。得分>90分判為“知曉糖尿病相關(guān)知識”和“具糖尿病自我管理能力”。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS18.0分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用%表示，采用χ²檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

糖尿病相關(guān)知識知曉度和治療依從性：觀察組相關(guān)知識知曉度和治療依從性得分>90分的例數(shù)明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

并發(fā)癥發(fā)生率：對照組并發(fā)心腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變共12例，觀察組3例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ²=5.61，P<0.05），見表2。

討論

2型糖尿病是一種慢性病，發(fā)病后若不能有效控制血糖，易發(fā)生一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身體健康，降低生活質(zhì)量。因此，要充分利用家庭醫(yī)生團(tuán)隊資源對糖尿病患者進(jìn)行社區(qū)管理，以控制病情發(fā)展，避免并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊是我國新醫(yī)改形式下發(fā)展的一種社會服務(wù)模式[4]，是由全科醫(yī)生、專病醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、康復(fù)治療師、社區(qū)患者及其家庭組成的“防治康管”一體化的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊。通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊優(yōu)化資源配置和全體成員的默契合作，能更好地為糖尿病患者服務(wù)。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理有利于提高患者對糖尿病相關(guān)知識的知曉度：糖尿病的發(fā)病除與遺傳因素有關(guān)外，進(jìn)食過多、體力活動減少導(dǎo)致的肥胖是引起糖尿病的重要環(huán)境因素，使具有2型糖尿病遺傳易感性的個體容易發(fā)病。家庭醫(yī)生團(tuán)隊對糖尿病患者開展簽約服務(wù)，通過家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士定期開設(shè)糖尿病健康知識專題講座，發(fā)放有關(guān)宣傳資料;促使患者了解糖尿病的病因和對健康的影響;通過定期隨訪，發(fā)現(xiàn)患者在用藥、生活方式和飲食習(xí)慣方面存在的問題并進(jìn)行及時糾正，從而提高患者對糖尿病知識的知曉度。本次觀察發(fā)現(xiàn)，對糖尿病患者實施家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理，明顯提高了患者對糖尿病相關(guān)知識的知曉度，與常規(guī)社區(qū)管理相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理有利于提高患者的治療依從性：通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊與社區(qū)糖尿病患者簽約家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，針對患者的主要健康問題和需求制定服務(wù)計劃，實施個性化健康干預(yù)和指導(dǎo);根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度和治療依從性進(jìn)行家庭隨訪，提高患者與醫(yī)務(wù)人員的親和力，及時糾正患者不規(guī)范用藥行為和不良的生活方式、飲食習(xí)慣，并根據(jù)實際情況及時調(diào)整干預(yù)措施，從而提高患者的治療依從性。本次觀察發(fā)現(xiàn)，對糖尿病患者實施家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理后治療依從性明顯高于常規(guī)社區(qū)管理，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理有利于降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率：糖尿病病程長，患者長期存在的高血糖易導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙而出現(xiàn)多種并發(fā)癥。通過對糖尿病患者實施家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理，為患者提供連續(xù)性的管理服務(wù)，能明顯提高患者對糖尿病相關(guān)知識的知曉度和治療依從性，從而有效控制血糖水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之，針對社區(qū)糖尿病患者開展家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理，可以提高患者的疾病知曉度和治療依從性，控制病情和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，對提高患者生活質(zhì)量起著非常重要的作用。

參考文獻(xiàn)

[1]潘虹，王淑珍.糖尿病的社區(qū)管理[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2010，8（2）：59-60.

[2]劉瓊，徐立新，陳建根.家庭醫(yī)生團(tuán)隊個體化管理策略在社區(qū)高血壓患者中的應(yīng)用效果[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2015，23（9）：719-721.

[3]孫明芽.對社區(qū)糖尿病高危人群實施健康教育的效果分析[J].健康研究，2012，32（3）：191-193.

[4]吳軍，徐蕾，陸旻，等.程家橋社區(qū)居民對家庭醫(yī)生制服務(wù)的需求情況調(diào)查五.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（16）：1809-1811.