反流性食管炎X線胃鏡病理對照的問題探討

李玉江 孫萌 沙拉·馬漢

摘要 目的：通過X線與胃鏡病理對照，探討反流性食管炎的X線表現。方法：收治反流性食管炎患者32例，均接受X線與胃鏡病理檢查。結果：胃鏡及X線檢查各有優缺點。結論：對反流性食管炎患者，聯合X線與胃鏡病理檢查能更好地進行診斷。

關鍵詞 反流性食管炎;胃鏡病理;X線表現

反流性食管炎，又稱消化性食管炎，是一種常見病、多發病。系因胃食管連接部的括約肌松弛，抗反流功能不全，導致胃酸、胃消化酶、膽汁等反流至食管，長期刺激食管黏膜而引起食管下段黏膜的炎癥。X線檢查是診斷方法之一，但對其X線征象文獻中缺乏較為完整的分類標準，有些問題尚存在爭議。纖維胃鏡的應用，提高了對反流性食管炎的認識。近年來，對該癥進行了X線胃鏡病理對照研究，從而提高食管造影時的影像確認。現對32例反流性食管炎的X線表現分析如下。

資料與方法

32例X線及胃鏡病理資料，32例均有黏膜改變及病理均為炎癥類型，其中3例伴不典型細胞增生，見表1。

討論

根據資料，參照胃鏡及病理所見，著重對該癥的X線表現分類討論。

病變早期，食管造影中食管黏膜變化不顯著，造影所見可能為陰性，或只能看到食管遠段數厘米至十數厘米長的輕微痙攣性改變，食管黏膜皺襞連續，管壁仍光滑規則;偶見鋸齒狀第三收縮波。炎癥進一步發展時，病變影像逐漸顯示：（1）黏膜皺襞異常：①食管中下段黏膜皺襞增粗：18例（52.94%）見此改變，有些增粗的黏膜皺襞邊緣呈細毛刺狀，管壁毛糙，可見針尖狀鋇點，部分顯示多發小星芒狀龕影或網織交錯之線樣龕影，其中5例有1～2條黏膜皺襞特別粗大，從第七胸椎平面至膈頂部。有的近似腫瘤的充盈缺損，但食管邊壁柔軟，擴張度良好。胃鏡所見為細血管像顯露和黏膜色調褪色，斑片狀發紅充血水腫。少數病例見淺表潰瘍。病理診斷為慢性炎癥。②扭曲狀：7例見黏膜皺襞如皺紋紙樣較微細的扭曲，黏膜皺襞走向無改變。此型立位透視或攝片不易發現，而在仰臥或俯臥位，不加壓的情況下鋇劑下行速度減緩對黏膜皺襞顯示較好。③黏膜皺襞紊亂：7例有此改變，1例食管下端潰瘍，因慢性潰瘍和炎癥而導致食管壁輕度變形，不規則，管壁擴張不良，柔軟度欠佳，食管黏膜皺襞相互交錯。5例合并有滑動性裂孔疝。黏膜皺襞呈迂曲及紊亂狀。胃鏡檢查見黏膜充血，水腫糜爛和散在的針尖、米粒大小潰瘍。病理為慢性炎癥，3例有腺上皮及鱗狀上皮細胞不典型增生。（2）管腔改變：食管潰瘍瘢痕收縮形成導致食管管腔狹窄，狹窄以上食管多呈擴張，管壁僵硬，邊緣不規則，狹窄段常有短縮而呈拉緊變直;食管下2/3段管腔狹窄，有1例狹窄長度約5cm，邊緣呈不規則鋸齒狀，管壁變直，失去食管下段正常弧度。4例于食管左側壁見局限性向心性凹陷，如指壓跡樣充盈缺損，但沒有破壞和僵硬感，邊壁尚連續，蠕動波通過時壓跡可變，但通過后又出現指壓跡改變。此4例追蹤6～12個月，2例曾誤診為食管下端早期癌，后經胃鏡對照檢查為局部水腫所致粗大的黏膜皺襞所構成的凹陷，黏膜皺襞仍顯連續，沒有明顯的侵蝕破壞改變。（3）反流：有13例食管壁出現第三收縮波，為炎性刺激所致。26例舒縮功能差，食管壁收縮擴張反相差別不顯著，立位檢查，鋇劑通過食管下2/3段緩慢，特別是經過食管壺腹段時可超過6秒鐘，仰臥位作連續吞咽動作，食管前庭噴門部收縮力減弱，類似括約肌收縮力變小，致鋇劑可向上反流，>2cm。

胃鏡及X線檢查各有優缺點：胃鏡觀察管腔內壁較清楚，X線可觀察管壁舒縮動態功能，鋇劑反流和管腔外的壓跡，食管造影可確定病變狹窄部位、長度、程度，顯示胃鏡無法了解的狹窄遠端食管的情況等，二者可相輔相成，能更好、更準確地做出診斷。

反流性食管炎的病因眾多，說法不一，多數學者認為食管黏膜為鱗狀上皮，對胃酸和消化酶缺乏抵抗力。反流性食管炎為胃酸和消化酶反流入食管。正常情況下，胃賁門上方長約3～5cm一段食管呈管狀，大部分位于膈食管裂孔內和下，稱為食管前庭，在食管無蠕動的靜止期，處于關閉或空虛狀態，如其腔內壓高于上部食管壓力時，則具有一定的防止胃食管反流的作用，稱為靜止高壓帶。這一靜止高壓帶的存在，說明食管遠端不存在括約肌，但卻起到括約肌的作用。但防止反流是多種因素構成的，如賁門胃底角的大小、胃底部花瓣狀黏膜的發育情況、胃與食管肌層纖維束交織的結構等。如果缺乏上述某種或幾種條件，那么，胃液經常反流入食管，損傷食管黏膜，即導致反流性食管炎。病變早期為黏膜充血，水腫表面糜爛和淺小潰瘍，其后炎癥可達肌層，并引起黏膜下層纖維組織增生，黏膜可呈輕度息肉樣變。

再者，反流性食管炎的潰瘍應注意與巴瑞特（Barrett）氏潰瘍鑒別。Barrett食管潰瘍發生于食管任何部位的異位柱狀上皮，常見于胸下段和胸中段食管，潰瘍較大，可呈穿透性，常并發出血或穿孔;反流性食管炎的潰瘍發生于食管下段的鱗狀上皮，潰瘍淺而小，常<1～2mm，呈點狀鋇影或切線位呈尖刺狀龕影，造影時要細致觀察加以區別。

在反流性食管炎的X線診斷上，應從黏膜像、充盈像和舒縮功能3方面綜合分析，其中以黏膜像為主。

反流性食管炎與食管裂孔疝之間互為因果關系，可以同時出現2種疾病的X線表現，本文5例食管裂孔疝均伴有反流性食管炎。另外，反流性食管炎與早期癌變的X線表現有很多相似之處，在做出食管炎的診斷時，首先要排除食管癌，以免誤診。