從“以證統病”治療老年共病合并消化不良論共病管理

鄭曉梅

摘要 老年共病合并功能性消化不良是臨床常見問題，如何實現共病管理是老年醫學的熱門議題。以證統病，用中醫的證候包括1種或幾種西醫的病名，既可以實現多病種共同治理，減少多重用藥，又符合社會經濟學效益。

關鍵詞 以證統病;共病管理;老年共病;功能性消化不良

以證統病，是遵循中醫理論，以證為中心，將各種病歸納在證之下，研究證的發生、發展及治療，并探討證與病的診斷和療效關系[1]。近年來老年共病管理強調了對老年患者進行老年綜合評估，多學科團隊參與[2]，進行個體化干預，包括強調中醫師的全程參與。如果仍然關注各種病的集合而忽略整體，會導致患者長期服用大量藥物，不僅很難起到良好的治療效果，而且各種藥物之間相互作用會一定程度上增加藥物不良反應的發生率和嚴重程度，對患者的疾病治療和身體健康產生不利影響。本文就從“以證統病”治療老年共病合并消化不良的中西醫治療進展作一簡單回顧，以期為“以證統病”共病管理的有效性提供依據。

老年共病及老年共病管理

老年共病：2002年Batstra等人提出“老年共病（geriatric multimorbidity或geriatric comorbidity）”的概念，指≥2種慢性醫療狀況共存于同一老年個體[3]。老年人各器官儲備功能和代償能力均隨增齡明顯減低，各器官通過不同層次、器官、系統之間的聯系和整合而表現出復雜的網絡狀關系[4]。據統計，65～69歲老年人群中有32%的人患有≥3種的慢性病，80～84歲老年人群中這一比例則上升到52%，使老年人醫療問題變得更加復雜，死亡率、住院率升高，更易出現不良反應[5-7]。

老年共病管理：美國老年醫學會首次提出了老年共病管理理念，強調了對老年患者進行綜合評估，個體化建議[8]。不同共病狀態的個體，疾病排列組合多樣，個體差異性大。共病管理并不是多個?？萍膊≈委煹寞B加，依照單病種指南制定的醫療方案，對于疾病本身而言可能是一個較好的方案，但是對于共病患者卻未必是最好的選擇。中醫認為共病管理即中醫綜合調理，人是一個統一的整體，各種病相只是病本的外在表現，找準各個疾病所提示的基本病機是治療的關鍵。

功能性消化不良

中西醫病機：功能性消化不良（FD）系指餐后飽脹不適、食欲不振、上腹痛等，癥狀源于胃十二指腸區域，并排除可能引起上述癥狀的器質性疾病[9]。到目前為止，所發現的FD的發病因素眾多且復雜多變，一般多認為本病同胃腸動力障礙、內臟高敏感、幽門螺桿菌感染、精神心理因素及遺傳等都密切相關[10]。FD中醫病因病機大多為先天稟賦不足，飲食失常，外感六淫，損傷脾胃;情志失調，肝氣郁滯，橫逆犯胃;思慮犯脾，心火內擾等。其病位主要在胃腸，與心、肝、脾三臟密切相關。

中西醫治療：西醫治療比較單一，以保護胃黏膜和促進胃動力為主，為提高療效，把根除Hp作為治療FD不可或缺的環節，對伴隨抑郁和焦慮情緒的患者施以心理干預，進行心理疏導，同時服用抗焦慮、抑郁藥物[11]，但不良反應大，長時間的西藥治療會使患者產生耐藥性從而得不到預期的效果。近年來中醫采取辨證施治，趙魯卿通過分析565例功能性消化不良患者的證候[12]，認為脾虛氣滯、脾胃濕熱、脾胃虛弱及寒熱錯雜為功能性消化不良的4種基本證候，呂林等提出健脾胃、順胃氣的療法[13];占新輝提出了氣郁與食郁是整個FD疾病過程中最需要注意的2個病理因素[14]，主張治療時應從行氣解郁、健胃消食2方面著手;沈玉堂運用疏肝健脾法[15]，周軍峰等采用消食導滯法[16]，馬春采用麥門冬湯[17]，徐寅使用胃舒湯治療功能性消化不良均取得很好療效[18]。

討論

老年共病合并功能性消化不良發病率高，常見于多種基礎疾病急性發作期或恢復期，表現為食欲缺乏、腹脹、厭食、失眠、乏力、情緒低落等，常見原因如下：多重用藥導致的胃腸道不良反應;肺心病、冠心病等心衰導致胃腸道淤血，消化不良;各種感染，導致內毒素血癥，胃腸麻痹;焦慮、抑郁、失眠，導致胃腸功能紊亂;臥床輸液，活動量下降，胃腸蠕動減弱;醫院環境與外界交流減少，壓抑氛圍引起負性情緒，思慮過度，睡眠障礙，食欲下降等。以上情況如果不及時糾正，進一步引起免疫力、抵抗力下降，會加重患者病情，導致疾病恢復的延誤，增加經濟負擔。

病證結合理論盛行已久，通常以病統證為主，以證統病為輔，強調西醫診治疾病的主導性，西醫著眼點在病，多診斷出一種疾病，意味著患者需要長期多服用至少一種藥物。例如老年共病合并功能性消化不良，西醫在治療基礎病同時，除加用助消化藥及胃腸動力藥物以外，睡眠障礙者加用鎮靜安神藥物，焦慮抑郁者加用抗焦慮、抑郁藥等，會出現多藥同服。而中醫“以證統病”，運用臟腑理論，“心火、肝木、脾土”“母病及子，子病及母”，將人看作一個統一的整體，天人合一，無論急性期還是緩解期，無論老年共病種類千差萬別，均從證候角度入手，辨證施治?！耙姼沃?，當先實脾”“思慮犯脾，心脾血虛，虛陽內擾”，予對證選方用藥。如以“疏肝健脾，滋陰潛陽，養心安神”為治則，共同實現功能性消化不良、睡眠障礙、焦慮等多病種共病管理，不僅療效肯定，而且還可以減少多重用藥給腸胃肝腎帶來的不良反應，既符合老年綜合評估及多學科團隊干預的原則，又簡單可行。

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