尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折的臨床觀察

楊先甲 汪亞玲 胡建斌

摘要 目的：探討尺骨鷹嘴截骨入路治療髁骨深間RiseboroughⅢ型、Ⅳ型骨折療效分析。方法：收治RiseboroughⅢ型、Ⅳ型肱骨髁骨骨折患者20例，采用尺骨鷹嘴截骨入路治療。結(jié)果：該術(shù)式入路安全、出血量少，切口全甲級(jí)愈合，患者均達(dá)到骨性愈合，肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良，手術(shù)并發(fā)癥少。結(jié)論：該手術(shù)入路安全，暴露充分，骨折復(fù)位滿意，骨折愈合好。

關(guān)鍵詞 尺骨鷹嘴截骨入路;Riseborough;肱骨踩間骨折

肱骨髁間骨折至今仍是比較常見(jiàn)的復(fù)雜骨折，是肘部損傷中最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為高能量損傷所致。嚴(yán)重的肱骨髁間骨折伴有移位、滑車關(guān)節(jié)面損傷，內(nèi)髁和外髁常常分離為獨(dú)立的骨塊，呈T或Y形，與肱骨干之間失去聯(lián)系，治療較為困難，且對(duì)肘關(guān)節(jié)功能影響較大。采用非手術(shù)治療往往不能取得滿意的骨折復(fù)位[1]。臨床治療RiseboroughⅢ型、Ⅳ型或AO分型C型肱骨髁間骨折可選用尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌舌形皮瓣入路、縱劈肱三頭肌入路以及經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路。2012年1月-2016年12月對(duì)20例Riseborough Ⅲ型、Ⅳ型肱骨髁間骨折病例采用尺骨鷹嘴截骨入路治療取得了滿意療效，報(bào)告如下。

資料與方法

2012年1月-2016年12月收治Riseborough Ⅲ型、Ⅳ型肱骨髁間骨折20例，男18例，女2例;其中右側(cè)18例，左側(cè)2例，全部為高處墜落傷;年齡24～63歲，平均38歲。20例患者均獲得隨訪，隨訪14～20個(gè)月，回顧分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口及骨折愈合情況、肘關(guān)節(jié)功能、異位骨化及尺神經(jīng)損傷情況。傷至手術(shù)時(shí)間5～9d，平均7d。

手術(shù)方法：患者取側(cè)臥位，術(shù)肢置于支架上（不影響透視），術(shù)野消毒鋪巾，應(yīng)用消毒止血帶。取肘后正中切口，逐層切開(kāi)，直達(dá)鷹嘴及骨折斷端，尋找游離尺神經(jīng)并予以保護(hù)。鷹嘴裸區(qū)處克氏針V形鉆孔，擺鋸V形截骨，游離尺骨鷹嘴并提起，顯露肱骨遠(yuǎn)端髁骨，清理斷端間軟組織血癡，復(fù)位髁骨骨折。應(yīng)用克氏針臨時(shí)固定，根據(jù)骨塊大小，應(yīng)力原則采用上肢松質(zhì)骨螺釘、可吸收螺釘以及掌指骨螺釘固定骨塊及髁骨;髁間骨折固定滿意后，復(fù)位髁上骨折，克氏針臨時(shí)固定，選用雙鋼板平行或垂直放置予以固定，復(fù)位尺骨鷹嘴截，張力鋼絲帶固定，根據(jù)尺神經(jīng)在肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)張力選擇是否前置。過(guò)氧化氫、碘伏、鹽水沖洗干凈創(chuàng)口后，置負(fù)壓引流，逐層縫合，包扎。

圍手術(shù)期處理：術(shù)前常規(guī)洗澡，備皮。術(shù)前30min應(yīng)用抗生素，術(shù)后24h內(nèi)追加1次。麻醉作用消失后常規(guī)應(yīng)用氯諾昔康24mg24h泵入。常規(guī)應(yīng)用甘露醇脫水，腫脹嚴(yán)重的給予上肢懸吊制動(dòng)，24h內(nèi)拔出引流管。術(shù)后吲哚美辛口服6周。術(shù)后48h主動(dòng)進(jìn)行握拳鍛煉、前臂肌等長(zhǎng)、肩關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。適度并循序漸進(jìn)地進(jìn)行時(shí)關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。4周后給予負(fù)重鍛煉。

觀察指標(biāo)：觀察患者手術(shù)時(shí)間、出血量、拆線時(shí)間、鍛煉時(shí)間，及皮膚切口情況、尺神經(jīng)損傷情況，肩肘關(guān)節(jié)功能、骨化性肌炎情況及骨折愈合時(shí)間。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛、活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性、日常活動(dòng)能力等方面對(duì)患者肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，優(yōu)為90～100分，良為75～89分，可為60～74分，差為<60分。

結(jié)果

所有患者手術(shù)時(shí)間120～180min，平均150min;未輸血，出血150～200mL，平均170mL;均12～15d拆線，切口全甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)切口感染、骨髓炎;無(wú)尺神經(jīng)損傷癥狀;隨訪時(shí)間14～20個(gè)月，均達(dá)到骨性愈合，愈合時(shí)間12～18周，平均14周，無(wú)內(nèi)固定失效。

本組20例患者，優(yōu)18例，良2例，優(yōu)良率達(dá)100%。療效評(píng)價(jià)術(shù)后10個(gè)月進(jìn)行，2例出現(xiàn)骨化性肌炎，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯影響。

討論

Riseborough Ⅲ型、Ⅳ型肱骨髁間骨折或AO分型C型骨折是仁肢骨折中的復(fù)雜損傷，治療較為棘手，巨對(duì)肘關(guān)節(jié)功能影響較大，手法復(fù)位難以獲得滿意的療效。近年來(lái)，多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療[2，3]。手術(shù)目的為恢復(fù)遠(yuǎn)端肱骨形態(tài)，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，加強(qiáng)內(nèi)固定，早期功能鍛煉[4]。如何選擇合適的手術(shù)入路，目前爭(zhēng)議較大[5]。

肱骨髁間骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療較為困難，特別是損傷嚴(yán)重的病例，術(shù)野顯露充分與否是手術(shù)成功的關(guān)鍵。充分顯露一方面利于術(shù)中操作，另一方面也便于探查并修復(fù)損傷的軟組織，可直接提高結(jié)果的優(yōu)良率，同時(shí)減少并發(fā)癥。肱骨髁部手術(shù)顯露要求較高，有多種選擇入路，各有優(yōu)缺點(diǎn)。后正中切口優(yōu)點(diǎn)最多，目前應(yīng)用最廣，DowdyPA等研究表明，與等長(zhǎng)的內(nèi)側(cè)切口或外側(cè)切口相比，后正中切口破壞的皮神經(jīng)最少。此外，經(jīng)后正中切口牽引組織顯露內(nèi)外髁更方便，將來(lái)也可經(jīng)此切口行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。Wilkinson和Stanley研究了通過(guò)3種入路顯露肱骨遠(yuǎn)端的百分比，分別為57%、46%、35%，提示經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路對(duì)髁間骨折顯露最好。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路在1982年由Thomas提出，并在臨床廣泛應(yīng)用。該入路顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面效果理想，避免肱三頭肌損傷，因其保持肱三頭肌的完整性，減少損傷和術(shù)后粘連，同時(shí)髁骨顯露充分，復(fù)位精確，固定穩(wěn)妥，不需要外固定。尺骨鷹嘴截骨后固定為骨與骨之間愈合，術(shù)后肘關(guān)節(jié)粘連少，僵硬程度輕，關(guān)節(jié)可早期功能鍛煉。肱三頭肌舌形皮瓣入路在1972年由Alonso-Llames提出，在早期應(yīng)用較多。這種入路對(duì)肱骨滑車和小頭顯露欠佳，不適宜C3型骨折，但它沒(méi)有尺骨鷹嘴截骨，減少了內(nèi)固定，應(yīng)用于C1～2型骨折具有很大優(yōu)勢(shì)，缺點(diǎn)是顯露不夠充分，且不利于早期功能鍛煉。經(jīng)縱劈肱三頭肌入路由Campbell首先提出，這種入路避免了尺骨鷹嘴截骨，并發(fā)癥少，其缺點(diǎn)在于顯露肱骨滑車和小頭困難，整復(fù)復(fù)雜RiseboroughⅢ型、Ⅳ型或AO分型C型骨折極為困難。Pajarinen和Bjorkenheim一項(xiàng)研究表明經(jīng)劈肱三頭肌入路手術(shù)優(yōu)良率為33%，而經(jīng)尺骨鷹嘴入路優(yōu)良率67%。也有部分醫(yī)師采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路來(lái)治療肱骨髁間骨折，這種方式避免了截骨和肱三頭肌損傷，完整保留了伸肘裝置，并發(fā)癥少，但顯露肱骨滑車?yán)щy，僅適用于RiseboroughⅡ型和部分Ⅲ型。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路缺點(diǎn)是人為造成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、尺骨鷹嘴截骨不愈合及內(nèi)固定脫出。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，Ⅴ形截骨、解剖復(fù)位、有效內(nèi)固定大大降低了截骨不愈合的發(fā)生率。Ring報(bào)告應(yīng)用這種技術(shù)獲得了98%的愈合率。筆者隨訪20例病例未出現(xiàn)骨不愈合。

根據(jù)以上比較研究尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中不需要進(jìn)行肱三頭肌切開(kāi)，保證了肱三頭肌完整，減少了肌肉斷面滲出及粘連，可以減少異位骨化及術(shù)后肘關(guān)節(jié)粘連，盡量避免肘關(guān)節(jié)僵硬;②尺骨鷹嘴截骨后，暴露充分，可精確復(fù)位，截骨后進(jìn)行張力帶固定，固定穩(wěn)妥，骨性愈合強(qiáng)度大于肌性愈合，可早期進(jìn)行功能鍛煉。

綜上所述，尺骨鷹嘴截骨入路在截骨、尺神經(jīng)游離等手術(shù)過(guò)程中需精細(xì)操作，避免醫(yī)源性損傷。其手術(shù)入路安全，暴露充分，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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