有限切開鈦板內固定治療鎖骨中1/3骨折的臨床研究

滕建鋒 胡建斌 李進 楊五一 湯路 黃強

摘要 目的：探討小切口有限切開鈦板內固定治療鎖骨中1/3骨折的療效。方法：收治鎖骨骨折患者40例，采用小切口有限切開鈦板內固定術式。結果：該術式手術時間短，出血量少，切口全甲級愈合，骨折均達到骨性愈合，肩關節功能評分優，手術并發癥少。結論：小切口有限切開鈦板內固定治療鎖骨骨折具有手術入路安全，無鎖骨上神經損傷，手術創傷小，切口感染風險極低，骨折愈合率高，無肩腫帶功能障礙。

關鍵詞 小切口有限切開;鈦板內固定;鎖骨中1/3骨折

鎖骨位于胸廓頂部前方，全部位于皮下，易受外力發生骨折，國內報告鎖骨骨折約占全身骨折的5%，占肩胛帶損傷的44%，其中1/3骨折約75%～80%，鎖骨上面觀外形S形，兩個彎曲，外側彎曲凸向后方，內側彎曲凸向前方，鎖骨長軸外1/3呈扁平狀，中1/3呈管狀，內1/3呈菱形。外1/3扁平狀以適應肌肉的附著和牽拉，中1/3呈管狀以抵抗軸向的壓力和拉力，中1/3是內外兩端移行的交接部，直徑最小，僅有鎖骨下肌及薄層胸大肌腱膜附著，正處于兩個相反弧形凸起的交匯處，是鎖骨力學的薄弱點。當軸向負荷作用于彎曲的鎖骨時，會形成剪式應力，所以鎖骨中1/3容易骨折。鎖骨骨折的治療方法很多，主要以非手術治療為主，但非手術治療難以達到解剖復位，出現畸形愈合，影響外觀，骨不愈合率可達到0.8%，而手術治療骨折的不愈合率高達3.7%。隨著患者對“8”字繃帶固定的耐受性差，以及對鎖骨外觀及肩腳帶功能的高要求，越來越多的鎖骨中1/3骨折患者要求手術治療。但手術治療后的高不愈合率，接骨板斷裂、接骨板取出后再骨折、切口感染等并發癥讓創傷骨科醫師一度望而生畏。隨著微創理念在骨科的廣泛應用，內固定物的飛速發展，小切口有限切開鈦板內固定治療鎖骨中1/3骨折受到骨科創傷醫師的重視。該手術方法盡量減少破壞骨折周圍的血供，為骨折愈合提供了相對穩態的內環境;小切口，皮內縫合，盡量保證皮膚外觀;損傷小，骨折愈合快，可早期功能鍛煉;小切口、組織暴露少、感染率低。2013年1月-2016年10月對40例需要手術治療鎖骨骨折病例采用小切口有限切開鈦板內固定術式，取得了滿意療效，現報告如下。

資料與方法

2013年1月-2016年10月收治鎖骨骨折患者40例，采用小切口有限切開欽板內固定術式，其中男22例，女18例;年齡24～63歲，平均43.5歲;右側28例，左側12例;車禍致傷22例，摔倒致傷18例;Craig分型橫行骨折4例，斜行骨折8例，粉碎性骨折伴斜行橫行骨折28例。

手術方法：仰臥位，肩部墊薄枕，頭部偏向于健側。觸及鎖骨骨折斷端作長約2cm切口，逐層切開，直達骨折處，予以清理骨折斷端，復位骨折滿意后，應用克氏針及1號可吸收線臨時固定骨折，用窄骨膜玻璃器沿骨膜上剝離，鎖骨外塑性接骨板，骨膜上插入接骨板，再骨折兩端作小切口，予以螺釘固定，保證骨折兩端3～4枚螺釘固定;過氧化氫、碘伏、生理鹽水反復沖洗切口后關閉切口，皮膚皮內縫合，包扎。

圍手術期處理：術前常規洗澡，備皮，術前30min應用抗生素，術后24h內追加1次，麻醉作用消失后常規應用氯諾昔康24mg，24h泵入。術后48h床下活動主動進行鐘擺鍛煉;1周后肩關節主動內外旋、外展內外旋、后伸，部分前屈、上舉。4周后祛除吊帶，循序漸進進行肩胛帶（肩肱關節+肩胛胸壁運動）功能鍛煉。

觀察指標：40例患者均獲得隨訪，隨訪10～18個月，回顧分析手術時間、術中出血量、切口及骨折愈合情況、肩腳帶功能、手術并發癥及鎖骨上中間神經損傷情況。

結果

手術時間40～70min，平均50min;未輸血，出血量20～30mL;無鎖骨下動靜脈損傷及血氣胸并發癥;切口全甲級愈合，無感染;無鎖骨上中間神經損傷;隨訪時間10～18個月，平均14個月;骨折愈合時間12～20周，平均14周，X線復查無接骨板斷裂，無延遲愈合及骨不連;肩腳帶功能好。

討論

鎖骨中1/3骨折治療現狀：對于大多數鎖骨骨折來說，非手術治療效果仍然是比較滿意的，傳統的“8”字繃帶固定簡單易行，但仍有很多患者不甚滿意，各種非手術方式往往只能貽誤治療時機，徒增患者痛苦，因此建議不穩定的鎖骨骨折應盡早手術治療。相關研究證實：成人鎖骨中1/3移位骨折手術治療比非手術治療更能促進骨折愈合及改善肩胛帶功能。但保守治療價格費用低廉，操作簡單，無麻醉風險，無血管神經損傷并發癥[2]。

內固定物選擇：目前應用鎖骨骨折的內固定物有克氏針、彈性髓內釘、鈦記憶合金、普通接骨板及鎖定接骨板。應用克氏針及彈性髓內釘治療鎖骨骨折易出現骨髓炎等，手術操作中穿（針）釘困難，抗扭轉應力差，不能早期功能鍛煉，臨床應用甚少;鈦記憶合金固定長度不夠，穩定性差，只使用于橫行骨折且不敢早期功能鍛煉，臨床適應證窄，加之價格昂貴，臨床應用甚少;鎖定接骨板只適用于鎖骨近端及遠端骨折，普通鋼板螺釘少而不能達到固定作用選用鎖定接骨板適應。接骨板作為內固定在鎖骨骨折治療中具有以下優點[3，4]：①可使骨折達到解剖復位;②固定穩定，可早期進行功能鍛煉;③可在較短時間內改善恢復肩胛帶功能進程，減少并發癥發生。鎖骨骨折切開復位內固定的上述優點在楊淮河等、馬顯志等的對比研究中也有體現[5]。

小切口有限切開鈦板內固定治療鎖骨中1/3骨折具有以下優點：①盡量減少了破壞骨折周圍的血供，為骨折愈合提供了相對穩態的內環境，骨折愈合快;②小切口，皮內縫合，盡量保證了皮膚外觀;③損傷小，術后恢復快，可早期功能鍛煉;④小切口，組織暴露少，最大程度避免了切口感染、骨髓炎;⑤切口小、損傷小，達到了最好、最佳的生理心理效應。

手術要點及體會：①切開及骨折復位時盡量保護骨塊周圍軟組織;②固定骨塊時可選用可吸收線，克氏針，2.0mm或2.7mm螺釘，避免存留克氏針鋼絲終極固定;③剝離骨折兩端軟組織應在骨膜上，盡量避開保護好鎖骨上神經;④螺釘固定前應先體表塑形好接骨板;⑤鉆孔時應雙手托住電鉆，把持好突破感，避免損傷鎖骨下動靜脈及肺、胸膜;⑥放置好接骨板時兩端應用克氏針臨時固定，避免接骨板兩端前后移位無法固定;⑦骨折斷端兩端至少保證3枚螺釘雙皮質固定，螺釘不宜過長;⑧若骨折粉碎嚴重，建議植骨，避免骨折不愈合。

綜上所述，隨著建筑業及交通業飛速發展以及人口老齡化，鎖骨中1/3骨折發病率逐年上升，小切口有限切開鈦板內固定治療鎖骨中1/3骨折具有諸多優點，但做到微創切開復位內固定需要一定的學習時間，能讓每例患者盡早返回工作崗位，最大程度恢復肩腳帶功能是每名創傷骨科醫師的最大期許。隨著手術方法技術的逐步進步，對內固定器械理解認識的提升，內固定器械不斷更新發展，內固定器械也難免存在缺點，要求骨科醫師應根據患者的身體狀況、骨折類型、內固定器械的優缺點、臨床手術經驗以及最熟悉、擅長的手術方法來選擇最理想的手術固定方式，確保患者達到最佳的治療效果。

參考文獻

[1]王亦璁，姜保國.骨與關節損傷[M].北京：人民衛生出版社，2012：717-728.

[2]羅濤，陳雨，華筠毅，等.老年鎖骨中段骨折保守治療與手術療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，22（7）：518-521.

[3]趙吉炎.成年鎖骨中段骨折非手術治療與手術療效效果的對比研究[J].長江大學學報醫學下旬刊，2015，12（18）：16-17.

[4]姜鋒，王曉，張永樂，等.組合外固定架和重建接骨板內固定治療成人鎖骨中段不穩定骨折療效比較[J].中華骨與關節外科雜志，2015，22（3）：253-256.

[5]楊淮河，肖波，俞新勝，等.手術與非手術治療鎖骨中段移位性骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30（5）：531-532.