尿路結(jié)石術(shù)后留置尿管患者尿液樣本的較優(yōu)收集方法研究

陳慶麗 袁慧（通訊作者） 秦超 王尚乾 錢健 宋日進(jìn)

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院<江蘇省人民醫(yī)院>泌尿外科 江蘇 南京 210029）

尿石癥是由多種病理因素及其相互作用引起的，表現(xiàn)為各種代謝紊亂，是一種常見的發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高的疾病，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，其中最常見的是輸尿管結(jié)石[1]。術(shù)前尿培養(yǎng)陰性和抗生素預(yù)防不能確定沒有感染，且結(jié)石感染嚴(yán)重甚至可能危及患者的生命[2]，來源于感染結(jié)石的大量細(xì)菌可能會(huì)被釋放到血液中，甚至在手術(shù)后也會(huì)引起普遍感染。如果沒有及時(shí)治療,這種疾病會(huì)導(dǎo)致腎功能損害，甚至?xí)＜安∪说纳黐3]。因此，改善感染狀況對(duì)這些患者的康復(fù)起著重要的作用。

感染性結(jié)石患者通常會(huì)有尿液的感染，尿常規(guī)中白細(xì)胞會(huì)升高，早期、足量使用有效抗生素是關(guān)鍵，而如何合理選擇抗生素，得到準(zhǔn)確的病原學(xué)依據(jù)及藥敏鑒定，尿常規(guī)結(jié)果尤為重要，因此準(zhǔn)確留取尿標(biāo)本判斷有無感染起決定性的意義[4]。通過查閱文獻(xiàn)和指南留取尿標(biāo)本最常用的采尿方法是夾緊導(dǎo)管后收集尿樣，或通過注射器抽取尿液的方法[5]，但夾閉尿管會(huì)引起患者不適，以及會(huì)有加重逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)，而注射器抽取尿液對(duì)于有感染的患者是否準(zhǔn)確？此種方法也會(huì)導(dǎo)致針刺傷和氣囊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，那么有無一種更簡(jiǎn)單更精確的方法留取尿標(biāo)本呢？ 我科室進(jìn)行了留置尿管患者尿標(biāo)本相關(guān)研究，報(bào)告如下：

1.方法

1.1 一般信息

本研究包括2017年1月—2017年7月在我院接受鈥激光碎石術(shù)治療的130例患者，其中男性77例，女性53例，年齡在42.9±11.3歲，術(shù)前平均白細(xì)胞數(shù)37.7±14.2個(gè)/ul,腎結(jié)石47例，輸尿管結(jié)石55例，混合結(jié)石28例，一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。采取有效的措施確保尿常規(guī)的白細(xì)胞平均水平低于100/HP。術(shù)后每天收集尿液樣本，直到結(jié)果正常。

1.2 研究設(shè)計(jì)和流程

在手術(shù)后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了四種方法的尿液樣本采集。首先，在30分鐘內(nèi)飲用或注入500ml水后，將導(dǎo)尿管夾閉。然后，采取以下方法。

A∶根據(jù)B超，膀胱內(nèi)尿液約200ml時(shí)，收集中段尿10ml。

B∶在采集A組尿樣之前，采集10ml尿液。

C∶在B組收集30分鐘后，用注射器抽取10ml尿液樣本。

D∶更換之前的尿袋，更換新的普通尿袋。當(dāng)尿袋中尿液有50ml時(shí)，收集10ml尿液樣本。

每種方法包含兩個(gè)樣本，分別用于尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。此外，所有的尿袋均為同一種類無菌尿袋。尿白細(xì)胞超過26WBC/ml為陽(yáng)性或異常結(jié)果。

南京醫(yī)科大學(xué)的機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)了這項(xiàng)研究，所有患者都簽署了書面同意書。這項(xiàng)研究是按照1995年《赫爾辛基宣言》的規(guī)定執(zhí)行的(于2000年在愛丁堡修訂)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

在數(shù)據(jù)分析中使用SPSS16.0軟件(SPSS,Inc，Chicago,IL,USA)。本研究采用描述性統(tǒng)計(jì)、卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。P＜0.05，可認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

A的采樣原理與無導(dǎo)管尿尿時(shí)收集的尿液樣本相同，這種方法傳統(tǒng)上被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)。因此，在本研究中，A的結(jié)果作為對(duì)照。如表1所示，B和C中檢測(cè)的白細(xì)胞平均水平明顯高于A(P＜0.001)(圖1)。A和D的結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖1 在B、C和D中發(fā)現(xiàn)的白細(xì)胞平

表1 通過不同方法檢測(cè)出的尿白細(xì)胞數(shù)目.

如表2所示，A、B、C、D尿培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為34.6%、24.6%、19.2%、39.2%，尿常規(guī)陽(yáng)性率分別為56.1%、88.5%、97.0%和60.0%。此外，A、B、C、D的兩個(gè)參數(shù)的一致性率分別為61.6%、27.8%、19.8%和65.3%。因此A和D的結(jié)果是可靠的。

表2 尿培養(yǎng)、尿常規(guī)檢測(cè)結(jié)果分析.

3.討論

3.1 尿路結(jié)石患者尿標(biāo)本的準(zhǔn)確留取可以提供尿路結(jié)石患者用藥依據(jù)及關(guān)系預(yù)后。

目前，輸尿管鏡軟鏡已成為應(yīng)用于越來越多的適應(yīng)癥的一種常見方法。隨著超細(xì)輸尿管軟鏡的發(fā)展和更有效的體內(nèi)碎石術(shù)設(shè)備，現(xiàn)在大多數(shù)患者可以進(jìn)行不擴(kuò)張的手術(shù)治療。因此，輸尿管鏡碎石取石已成為一種相對(duì)成熟的處理尿結(jié)石的方法[6]。然而，術(shù)后的泌尿道感染不應(yīng)被忽視。在尿路結(jié)石手術(shù)后，為了指導(dǎo)用藥，應(yīng)特別注意尿樣的采集和檢測(cè)[7]。

3.2 通過夾閉尿管方法留取尿標(biāo)本存在缺陷，不值得推廣。

術(shù)后發(fā)熱是泌尿系結(jié)石患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是術(shù)后感染的征兆，術(shù)后24小時(shí)發(fā)熱的發(fā)生率高達(dá)39.8%[8]，與此同時(shí)，盡管通過夾緊導(dǎo)管收集尿液作為一種好的方法被接受，但仍存在一些缺陷：首先，收集留置導(dǎo)尿管的病人的尿液需要很長(zhǎng)的時(shí)間，這一過程可能會(huì)引起患者的不適；其次，夾閉尿管，膀胱充盈受壓，尿液反流，導(dǎo)致逆行感染[9]。對(duì)于全麻術(shù)后沒有完全清醒的病人，夾緊導(dǎo)管可以降低他們的膀胱感應(yīng)能力，導(dǎo)致膀胱過度充盈，加重逆行感染，因此，對(duì)于這類病人留置導(dǎo)管收集尿液樣本的方法是不可取的。

3.3 更換尿袋留取尿標(biāo)本既簡(jiǎn)潔又方便，且不會(huì)引起患者不適及感染逆流的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

本研究結(jié)果表明，有著相似結(jié)果的D和A值得信賴。B方法是不可取的，因?yàn)榘准?xì)胞的平均水平和尿培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于A，這可能由于細(xì)胞粘附。此外，C和A的結(jié)果的巨大差異可能與與負(fù)壓吸力有關(guān)。C的采樣步驟與無導(dǎo)尿病人的正常排尿的尿液采樣原則相反。

D通過更換排尿袋收集尿液樣本，有著與A最相似的結(jié)果，證明了這是本研究中的一種有效方法。首先，它不需要病人膀胱是否充盈，即使患者在術(shù)后沒有完全清醒，尿液樣本的收集也不會(huì)受到影響。其次，它避免了加重逆行感染的危險(xiǎn)，且尿樣的采集與尿密封系統(tǒng)的無菌概念一致。綜上所述，更換引流袋是一種簡(jiǎn)單而有效的方法，值得進(jìn)一步的臨床推廣。

本研究存在一些缺陷，首先，這是一個(gè)單中心研究，但與此同時(shí)這也是第一個(gè)研究留置尿管患者尿液樣本收集方法的研究。今后，在更多的中心需要一個(gè)更充分、更可靠的證據(jù)。其次，本研究方法簡(jiǎn)單，由于樣本量相對(duì)較小，沒有足夠的數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)雜的分析，我們將進(jìn)行持續(xù)的研究，并提供更大的樣本量，通過較長(zhǎng)的隨訪期獲得足夠的證據(jù)。再次，本研究雖然通過統(tǒng)計(jì)分析得到了結(jié)果，但短時(shí)間的研究可能會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果的誤差。因此，為了得出更準(zhǔn)確的結(jié)論，未來我們需要更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間和更多的探討和研究。