連續性腎臟替代治療對重癥肺炎所致急性腎損傷患者的臨床研究

王繼業 黃群英 范峻峰 方偉 高華 何博 唐春霞 張捷 李艷梅

（1桂林市第二人民醫院呼吸內科 廣西 桂林 541001）（2桂林市第二人民醫院重癥醫學科 廣西 桂林 541001）

（3桂林市第二人民醫院檢驗科 廣西 桂林 541001）

重癥肺炎是由于多種微生物入侵機體所導致的肺部炎癥，重癥肺炎會導致腎臟功能損傷。臨床研究顯示，重癥肺炎導致急性腎損傷的幾率為36.1%，對于該疾病早期為抗感染等質量，出現腎損傷后需要加入腎臟替代療法從而保證腎功能。連續性腎臟替代治療（Continuous renal replacement therapy,CRRT）可以特異性清除人體血液中多種炎癥因子，對于降低炎癥具有明顯作用。根據以上情況，本次主要分析CRRT治療重癥肺炎所致急性腎損傷（AKI）臨床療效。1.資料來源及治療方法

1.1 資料來源

2016年6月—2018年6月期間收治的78例重癥肺炎所致的AKI患者。重癥肺炎診斷標準：（1）意識障礙；（2）呼吸頻率30次/分；（3）PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需要機械通氣；（4）收縮壓＜90mmHg；（5）并發膿毒血癥；（6）胸部X片檢查顯示雙肺或多肺葉受累，或入院后＜48小時病變擴大≥50%；（7）少尿：尿量＜20mL/h或＜80mL/4h，或并發急性腎功能衰竭需要透析治療。重癥肺炎排除標準：（1）肺栓塞；（2）風濕性疾病引起的肺病變；（3）惡性腫瘤晚期肺轉移；（4）心源性肺部滲出性病變。

AKI診斷標準：腎功能突然減退，48h內血肌酐上升＞26.5umol/L；或者血肌酐上升＞50%和（或）尿量＜0.5ml/kg·h。AKI排除標準：（1）腎實質性病變；（2）梗阻性病變；（3）藥物性腎損害；（4）腎病綜合征；（5）狼瘡性腎??；（6）痛風性腎病。按照治療方法將以上患者分為觀察組及對照組。對照組21例患者中男性患者11例，女性患者10例，年齡68～72歲，平均（67.3±10.2）歲，觀察組57例患者中男性患者35例，女性患者22例，年齡65～75歲，平均（68.2±11.0）歲，比較分析兩組患者一般資料差異不顯著。

1.2 治療方法

患者入院后，對照組早期使用抗生素治療，根據藥敏試驗以及病原菌檢測結果進行藥物調整，同時采取持續性機械通氣治療、營養治療以及強心利尿等基礎治療。觀察組患者在此基礎上加入CRRT治療：右側頸內靜脈或者股靜脈雙腔靜脈導管，采取血液過濾機，選擇CVVH模式，血流速度為150～200ml/min，置換液流量為15～20至25～30ml/(kg·h)，肝素/枸櫞酸對于體外管路的血液進行抗凝，每2-4h檢測活化部分凝血活酶時間，調節肝素/枸櫞酸濃度使得活化凝時間保持在60～65S。兩組患者治療24h后觀察相關指標情況。

1.3 觀察項目

治療前后采取外周血2ml，采取自動生化分析儀檢測血肌酐、血尿酸以及尿素氮等指標，評價腎功能情況。

治療前及治療后24h采取酶聯免疫吸附法檢測患者外周血的TLR2及TLR4水平值，具體操作方法為：抽取靜脈血液5ml，室溫下放置10～20min，然后3000r/min離心20min，收集上清液。

治療前后使用APACHEⅡ評價炎癥情況。

1.4 數據分析

相關數據均納入統計分析學軟件SPSS22.0中分析比較，（均數±標準差）表示計量資料，然后以t檢驗分析，百分率（%）表示計數資料，然后以χ2檢驗分析，組間數據經過分析比較后P＜0.05為差異顯著。

2.結果

2.1 治療前后腎功能比較

治療24h后觀察組患者的血清肌酐、尿素氮以及血尿酸等改善程度顯著優于對照組（P＜0.05），具體結果見表1。

表1 兩組治療前后腎功能指標比較（±s）

表1 兩組治療前后腎功能指標比較（±s）

觀察組 18.2±7.5 8.0±2.0 190.0±75 82.5±10.6 304.4±89.6 208.0±122對照組 17.8±6.6 12.2±2.3 188.9±90 175.5±60.1 306.5±99.2 368.0±120 t值 0.026 1.26 0.039 9.65 0.026 10.30 P值 0.087 0.033 0.062 0.000 0.068 0.000

2.2 治療前后TLR2及TLR4水平情況比較

治療后兩組患者的TLR2及TLR4水平均明顯降低，而觀察組降低程度優于對照組，具體結果見附表2。

2.3 治療前前后APACHEⅡ評分比較

治療前觀察組APACHEⅡ評分為（23.7±6.6）分，對照組為（22.3±6.9）分，兩組差異不顯著（t=0.023,P=0.089）；治療后觀察組為（14.2±6.3）分，對照組為（19.0±5.6）分，兩組差異顯著（t=2.23，P=0.029）。

3.討論

重癥肺炎是肺膿毒血癥的一種，患者血流動力學不穩定，感染刺激機體的免疫系統，出現器官損傷等，從而導致急性腎功能損傷。維持體內血流動力學穩定、清除外源性和內源性的致病因子和炎性因子非常重要。根據相關指南建議，對于重癥肺炎肺膿毒血癥的患者盡早采取支持治療是改善預后的關鍵[2]。與常規的血液透析相比，連續性血液透析治療可清楚有害的炎癥因子，并調節機體的液體平衡，有助于穩定血流動力學[3]。

本次觀察組患者采取CRRT治療，結果顯示可以明顯的改善AKI患者腎功能各項指標，且炎癥因子水平降低。TLR2可以識別真菌、革蘭陰性菌等多種病原菌，而TLR4可以識別內毒素[4]。在本次的研究結果中，觀察組患者的TLR2及TLR4水平降低顯著優于對照組，說明觀察患者的病原菌以及內毒素等物質清除理想。APACHEⅡ評分是考察患者急性生理學和慢性健康的狀態情況，臨床可作為判斷療效的標準，并可預測患者的康復情況，其得分越低說明狀況越良好[5]，本次經過治療后觀察患者得分明顯低于對照組，說明觀察組患者健康狀況優于對照組。

根據以上情況，重癥肺炎肺膿毒血癥患者采取CRRT治療方法效果更加顯著，研究結果與前人報道基本一致[6-7]。因此筆者認為：針對重癥肺炎合并AKI患者在常規抗生素等綜合治療基礎上聯合采取CRRT治療可以明顯改善炎癥，改善腎臟功能，縮短患者總住院時間并減少住院費用。值得推薦使用。

附表2 治療前后TLR2及TLR4水平情況比較（±s）

附表2 治療前后TLR2及TLR4水平情況比較（±s）

觀察組 9.4±0.5 4.0±2.6 5.4±0.7 2.0±0.5對照組 9.8±0.9 7.2±1.3 5.0±0.5 4.0±0.5 t值 0.024 1.06 0.024 1.01 P值 0.085 0.041 0.085 0.047