張力帶鋼絲與胸鎖鉤鋼板固定治療鎖骨胸骨端骨折療效比較

任冬

(成都市第六人民醫院 四川 成都 610051)

鎖骨骨折在臨床中常見，但鎖骨發生胸骨端骨折則較為罕見[1]，約占鎖骨骨折的3%，其移位不明顯的骨折通常選擇保守治療能收到良好效果，對于移位明顯的骨折需要選擇手術，根據既往經驗，于2010年1月—2016年3月作者采用張力帶鋼絲與胸鎖鉤鋼板兩種方式治療鎖骨胸骨端骨折，綜合評估兩種方法的療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月—2016年3月本院手術治療患者共41例單獨鎖骨胸骨端骨折，其中23例采用張力帶鋼絲內固定（A組），其余18例行胸鎖鉤鋼板固定手術（B組）。A組患者男13例，女1O例；年齡17～78歲，平均(51±14)歲；右側12例，左側11例。B組患者男l0例，女8例；年齡18～7O歲，平均(50±16)歲；右側10例，左側8例。Craig分型：Ⅱ型共15例，Ⅲ型共10例，V型共16例。所有患者均于受傷后1～6d內接受手術。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 胸鎖鉤鋼板：病人全麻后取仰臥位，上胸背部墊薄枕。取患側近似“7”狀切口，自胸骨上部超過胸骨中線約1cm處平行向上，到胸鎖關節上緣水平后彎向患側，沿鎖骨近段前方延長8～10cm。顯露骨折斷端，將胸骨鉆孔導向器前端經胸骨上方貼骨皮質沿骨膜下插入胸骨后，使導向孔垂直于胸骨壁進行鉆孔、測深。在鉆孔處置入拉線導引器，經胸骨后從胸骨柄上緣處引出，取下導引線纜頭端螺母，擰入接骨板鉤端螺紋并回收線纜，使接骨板鉤端經胸骨后方插入胸骨骨孔中。復位骨折后將接骨板放于鎖骨前側，依次鉆孔、測深、螺釘固定。檢查復位后的胸鎖關節和骨折處穩定性，如穩定性好，則擰出帶線螺母，并安裝螺紋墊片和螺帽，防止擰入過緊而造成關節活動度丟失。生理鹽水沖洗創口，注意觀察是否有氣泡冒出及出血，判斷是否有胸膜、血管等重要結構損傷。修復斷裂的胸鎖韌帶、肋鎖韌帶、胸鎖關節囊，逐層縫合切口。

張力帶鋼絲：患側胸鎖關節為起點向鎖骨遠端作直切口，長約7～8cm，顯露鎖骨骨折斷端，清理血凝塊，盡量少剝離或不剝離骨膜，將鎖骨遠近端分別鉆孔穿入鋼絲呈8字捆綁復位骨折。修復斷裂的胸鎖韌帶、肋鎖韌帶、胸鎖關節囊，逐層縫合切口。

1.2.2 術后處理 術后8～10d拆線，張力帶鋼絲組前臂懸吊4～6周，后開始指導患者行肩關節功能鍛煉，胸鎖鉤鋼板組傷口愈合后即可開始肩關節功能鍛煉。3個月內避免持重物，1年內避免重體力勞動。術后1、2、3、6、12個月門診復診，6～12個月取出內固定物。

1.2.3 療效評定 兩組共41例患者于術后6～12月去除內固定，內固定取出后6月隨訪所有患者，均能夠從事正常體力勞動，觀察術后并發癥情況，疼痛評分采用視覺疼痛評分(VAS)。采用美國肩肘外科醫師學會（American shoulder and elbow surgeons,AS-ES）標準[2]評價肩關節疼痛和活動功能，ASES評分包括疼痛量表和生活功能量表，其中疼痛量表采用視覺擬評分法(VAS)評價，生活功能量表滿分100分，90～100分為優，80～89分為良，60～79分為可，＜60分為差。數越高表示肩關節功能越好。

1.2.4 統計學處理 采用SPSS20.0進行數據分析，計量資料符合正態分布、方差齊的數據用±s表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數資料用率表示，組間采用χ2檢驗，檢驗水準a=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 納入患者臨床資料

患者兩組（表1）在年齡、性別、BMI指數、合并骨質疏松癥患者數及受傷至手術時間差異均無統計學意義（P＞O.05）。

表2 治療過程的對比

表3 兩組優良率和并發癥的情況及比較 例（%）

2.2 治療結局

兩組之間在VAS疼痛評分、治療效果差異無統計學意義（P＞0.05），但在手術時間、切口長度、術中出血、切口長度、出血量、二次手術取出內固定時間、住院費用上差異有統計學意義（P＜ 0.05）。術后并發癥張力帶鋼絲組出現1例鋼絲斷裂，但復查時骨折已愈合，上肢功能良好。出現1例骨折術后輕度移位，予肩關節制動6周后骨折畸形愈合，并發癥發生率8.7%。胸骨鉤鋼板組出現2例內固定物頂起皮膚引起疼痛不適，內固定取出后癥狀得以好轉。出現1例內固定物于胸骨鉤處見骨孔變大，周圍骨質增生，內固定輕度移位，患肢功能未受到明顯影響。并發癥發生率16.7%。張力帶鋼絲組并發癥低于胸鎖鉤鋼板，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2、表3。

3.討論

3.1 鎖骨胸骨端及胸鎖關節胸鎖關節的解剖和受傷機制

胸鎖關節由鎖骨內側端、胸骨柄和第1肋軟骨組成的微動關節，它是軀干和上肢聯系的唯一關節，由于有前后韌帶的保護，讓它成為全身最穩定關節之一[3]。鎖骨的胸骨端呈球形，切較大，骨折多由較強大的外力引起。外力一般從前外側或后外側間接作用于肩部，通過鎖骨遠端傳導至胸骨端和胸鎖關節處，導致鎖骨近端骨折。臨床表現主要是胸骨柄處腫脹、觸痛，行普通X線檢查常常不容易發現骨折，需要球管向軀干傾斜30度行鎖骨軸位能更好判斷鎖骨胸骨端骨折或胸鎖關節脫位的情況，補充CT三維重建可進一步清晰顯示鎖骨胸骨端骨折情況。

3.2 鎖骨胸骨端的治療方法

采用Craig分型分為5型[4]，I型為骨折輕微或無明顯移位，Ⅱ型為骨折有明顯移位，Ⅲ型為骨折累計關節面，Ⅳ型為生長板分離，V型為粉碎性骨折。非手術治療適用于I型無移位骨折或不愿意接受手術者。予患肩制動4～6周。對于除了I型以外的骨折，尤其對于有移位的粉碎性骨折、累及關節面的骨折、甚至骨折或脫位壓迫胸骨后器官則需行手術內固定術。盡管鎖骨胸骨端內固定術有多種方式，如張力帶鋼絲、克氏針、橈骨遠端鋼板、胸骨鉤鋼板、鎖骨鉤鋼板、錨釘等，但暫時沒有統一的標準化手術方案。有學者認為，對鎖骨近端骨折端＞2.5cm者首選不跨過胸鎖關節的鋼板固定；對于鎖骨近端骨折端＜2.5cm且為粉碎性骨折者，宜用克氏針張力帶鋼絲或用鎖骨鉤鋼板將鉤插入胸骨下進行固定，但可有穿破胸膜、克氏針游走、翹破胸骨柄致骨折、鉤尖端撞擊胸骨引起疼痛、破壞胸鎖關節囊、胸鎖關節不穩定等并發癥。也有學者使用鎖骨鎖定鋼板跨胸鎖關節固定，但是將微動關節牢固固定，胸骨骨質少且為松質骨，螺釘把持力不夠，當上肢活動時由于巨大的杠桿力量作用于固定物上，導致內固定物發生疲勞斷裂和移位非常多見[6]。還有學者行鎖骨近側端切除術[7]，雖然報道優良率尚可，但手術破壞了正常鎖骨胸骨端結構，影響了穩定性，筆者認為不應該作為首選手術，可作為前期復位或手術失敗后的后期治療補救手段。

3.3 兩種內固定方式的特點

本次研究選擇張力帶鋼絲固定和鎖骨胸鎖鉤鋼板固定兩種固定方式固定。其中采用張力帶鋼絲為8字固定骨折斷端，雖然穩定性較傳統的鋼板螺釘差，但可以用于治療骨折粉碎程度較嚴重的骨折類型，無需剝離骨膜，遠近端骨折塊連同周圍關節囊、韌帶組織一同捆扎，可輔以肌腱線縫合捆扎以增強穩定性，由于手術未剝離骨膜，術后骨折出現不愈合可能性小。相對于胸鎖鉤鋼板，鋼絲的體積小，幾乎不會對皮膚、軟組織造成頂撞摩擦，傷口并發癥少。胸鎖鉤鋼板和張力帶鋼絲的固定方式存在差異，它固定于胸骨柄上和遠端鎖骨為微動固定連接，具有向各個方向搖擺、軸向旋轉運動的能力，符合力學特征，為術后早期功能鍛煉提供條件，本次研究中胸鎖鉤鋼板組術后功能恢復優良率高，和張力帶鋼絲對比差異無統計學意義。

綜上所述，張力帶鋼絲和鎖骨胸骨鉤鋼板均為治療移位型鎖骨胸骨端骨折優良的內固定方式，結合兩者的治療特性，可以根據病人的年齡、骨折類型、骨質疏松程度、主觀需求、家庭經濟情況決定內固定方式的選擇。