“證—病”標準化患者在中醫內科實訓教學中的應用效果

曾進浩 張怡 郭靜 胡一梅 楊晗 李斌 富曉旭

摘要：目的 分析“證-病”標準化患者（SP-SD）在中醫內科實訓教學中的應用效果。方法 選擇本校2017年9-12月中醫內科臨床能力實訓課程本科生共60名，隨機分為觀察組和對照組各30名。對照組采用傳統教學模式，觀察組引入符合中醫特點SP-SD的教學模式，通過比較病歷書寫成績、辨證論治成績、SP-SD評分、教師評分、學生問卷調查評分進行教學效果評價。結果 觀察組學生病歷書寫成績、SP-SD評分、教師評分及滿意度評分均優于對照組（P<0.01）；觀察組學生辨證論治成績高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。學生反饋SP-SD教學模式可顯著提高學習興趣、中醫思辨能力、病歷書寫能力及醫患溝通能力。結論 SP-SD教學模式在中醫內科實訓教學中優于傳統教學方法，能系統提高學生中醫臨床技能及技巧，培養其辨證論治思維，提高臨床教學質量。

關鍵詞：標準化患者；中醫；臨床教學；教學方法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.12.033

中圖分類號：R2-04 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）-0129-04

Abstract： Objective To analyze the application effects of standardized patients featured by combining “syndrome and disease” （SP-SD） in TCM internal clinical practice training. Methods Totally 60 undergraduates learning the course of TCM internal clinical training in Chengdu University of TCM from September to December 2017 were randomly divided into observation group and control group， with 30 students in each group. Lecture-based teaching was performed in control groups. Instead， students in the observation group received SP-SD teaching pattern. Finally， learning effects were evaluated through scores of medical records， scores of syndrome differentiation and treatment， SP-SD scores， teacher assessments and student questionnaire. Results Scores of medical records， SP-SD scores and teacher assessments in the observation group were better than those of the control group （P<0.01）； scores of syndrome differentiation and treatment in the observation group were higher than those of the control group， without statistical significance （P>0.05）. Moreover， students feed back indicated that SP-SD teaching pattern could markedly improve learning interest， TCM thinking skills， ability of medical records， and doctor-patient communications competence. Conclusion SP-SD teaching pattern， which is superior to lecture-based teaching in TCM internal clinical practice training， can systematically improve clinical skills of TCM， cultivate TCM thought of syndrome differentiation and treatment， as well as improve clinical teaching quality.

Keywords： standardized patients； TCM； clinical teaching； teaching method

標準化患者（standardized patients，SP）是指從事非醫療工作正常人或輕癥患者，經培訓后能恒定、逼真地復制患者的臨床癥狀、體征及病史，從而在醫學教學中扮演患者、充當評估者和指導教學。目前，美國90%以上醫學院校采用SP輔助臨床教學，在美國執業醫師執照考試中臨床技能站全部采用SP進行考核[1]，SP在培養及考核醫學生臨床技能、醫患溝通、床旁禮儀等方面的獨特優勢已得到公認[2-3]。目前，國內部分西醫高等院校開始采用SP輔助臨床教學，近年來已有學者在中醫臨床教學中引入SP[4-5]，但鮮有符合中醫病證特點的SP輔助教學的報道。

中醫根于臨床，傳統“教師講，學生聽”的教學手段不利于學生的中醫臨證思維、中醫臨床技能的培養，易導致理論和臨床的脫節。此外，中醫“證為主、病為參”“證-病”結合的特殊診療模式，使辨證論治思維能力的培養成為重中之重。近年來，我校培養了第一批符合中醫臨床特點的“證-病”標準化患者（SP-SD），我們將SP-SD引入中醫內科臨床能力實訓課程教學中，開展以中醫學生為中心、SP-SD為主體、臨床教師引導的SP-SD教學模式，最后通過病歷書寫成績、辨證論治成績、SP-SD評分、教師評分、學生問卷調查評分等多角度量化，評估SP-SD教學模式在中醫內科實訓教學中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇本校2017年9-12月中醫內科臨床能力實訓課程大三學生共60名，采用隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，各30名。2組學生在平均年齡、性別、中西醫診斷及內科理論考試成績等方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組實施傳統中醫臨床教學方法，即選定一個特定病例，以主講教師為主，系統講解患者病史、體征等病例資料，隨后2名學生為1個小組，相互扮演醫生-患者進行病史采集、查體，最后教師總結病例的特點及要素，講解分析中醫辨證要點、理法方藥、西醫診斷及鑒別診斷等。

觀察組實施SP-SD教學模式方法。SP-SD經成都中醫藥大學臨床醫學院系統培訓，取得聘用證書。選定與對照組相同病例，按以下步驟進行：SP-SD扮演患者（提前準備“證-病”結合臨床病例腳本，SP-SD熟練掌握并扮演），由學生代表進行病史采集、查體，特殊面容或體征、舌象PPT呈現，結束后再由其余學生補充詢問病史、補充查體。SP-SD反饋、評分：SP-SD老師對學生病史采集內容、查體、問診技巧進行點評，指出不足、缺漏之處（期間主講教師可輔助、引導，并做出正確示范），并讓學生再次練習不足、缺漏之處，最后SP-SD及教師分別為該學生評分。講解、分析、總結：首先鼓勵學生分析病例特點，進行中醫辨證及理法方藥、西醫診斷及鑒別診斷等分析，最后由主講教師公布答案，總結并補充。

1.3 教學效果評估

課程結束后，選用統一病例對2組學生進行測試，測試量化指標包括：病歷書寫成績（50分）、辨證論治成績（50分）、SP-SD評分（30分）、教師評分（70分）。測試結束后，采用問卷調查評分表（100分）對2組學生進行問卷調查。

1.3.1 病歷書寫成績

根據教學大綱要求，對2組學生進行閉卷測試，統一命題閱卷，滿分為50分。病歷書寫內容及分值：主訴（5分）、現病史（15分）、既往史（8分）、個人史（7分）、家族史（5分）、中醫四診（10分）。

1.3.2 辨證論治成績

對2組學生進行閉卷測試，統一命題閱卷，滿分共50分。辨證論治內容及分值：中醫診斷（3分）、中醫辨病依據（2分）、西醫診斷（3分）、西醫診斷依據（5分）、中醫證型（5分）、中醫辨證分析（12分）、中醫治法（5分）、方劑（5分）、藥物及煎服法（7分）、醫囑（3分）。

1.3.3 教師及SP-SD評分

學生病史采集結束后，運用量表對2組學生病史采集內容、查體、問診技巧、人文關懷等內容進行評分。教師評價滿分為70分，評分主要在病史采集的各項基本內容：現病史（35分）、既往史（15分）、個人史（15分）、家族史（5分）。SP-SD評價滿分為30分，評分項目包括：病史采集系統規范度（10分）、問診技巧（10分）、人文關懷（10分）。

1.3.4 學生滿意度問卷調查

測試結束后，采用問卷調查表對2組學生進行滿意度評價。問卷內容主要包括：提高學習興趣、教師講解效果、點評反饋符合度、鞏固已學知識、病史采集內容掌握、中醫臨床基本技能、病歷書寫能力、中醫思辨能力、醫患溝通能力、語言表達能力。問卷內容每項10分，滿分為100分，進行定量評分。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以—x±s表示，2組比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組病歷書寫、辨證論治成績比較

經SP-SD教學模式培養后，觀察組學生病歷書寫成績顯著高于對照組（P<0.01）；而在辨證論治成績方面，觀察組和對照組學生成績無顯著差異（P>0.05）。見表1。

2.2 2組“證-病”標準化患者、教師評分比較

經SP-SD教學模式培養后，觀察組學生SP-SD、教師評分均顯著高于對照組（P<0.01）。見表2。

2.3 2組學生滿意度比較

通過問卷調查分析，觀察組學生滿意度評分顯著高于對照組（P<0.01）。經SP-SD教學模式培養后，觀察組學生反饋在提高中醫學習興趣（30/30）、掌握中醫病史采集內容（29/30）、提高中醫思辨能力（25/30）、提高病歷書寫能力（26/30）、提高醫患溝通能力（28/30）方面成效顯著。見表3。

3 討論

中醫學是實踐性極強的學科，中醫人才的培養具有獨特的規律。我國中醫高等教育不斷發展、壯大的今天，雖然培養了大量的中醫臨床人才，但也存在高校擴招、醫學模式轉變、臨床教學資源不足等現狀。近年來隨著教學改革的進行，逐步在醫學課堂使用案例教學法、情景教學法、PBL教學法，但因缺乏床旁教學的核心主體——患者，其本質仍離不開“老師講，學生聽”的教學模式，學生課堂積極主動性不高。此外，臨床見習課時不足、見習學生多、帶教老師任務繁重、患者不愿配合教學等原因，導致中醫學生的滿意度較差，難以達到臨床實訓的預期教學效果。上述因素均影響中醫的臨床教學質量，不利于學生培養中醫思辨能力，掌握臨床基本技能，導致中醫課堂教學與床旁教學的脫節。

SP教學由于其在臨床能力培養、考核方面的獨特優勢，逐步成為現今醫學教育改革的熱點[6]。20世紀60年代，SP概念由南加州大學神經內科學教授Barrows H S[7]最早提出。因SP能恒定、逼真地模擬各種典型病例，最大程度還原真實臨床情況，且可根據低年級、高年級醫學生的不同情況調整病例難度，具有可重復性、針對性強、可反饋糾正等諸多優勢，現今美國、加拿大等國已將SP教學列為醫師執照考試、醫學院校教學及考試的必備科目。

針對中醫的學科特點，我們近年來招募、培訓一批中醫SP-SD。有別于西醫院校SP，SP-SD在了解臨床基本技能如病史采集、查體的基礎上，更需要熟悉中醫證型特點、中醫四診、中醫調護、中藥煎服方法等中醫診療要點。例如，在本研究的課程學習中，我們采用了中醫“咳嗽-痰濕蘊肺證”病例，SP-SD更要突出痰多色白，痰黏稠，咳聲重濁、晨起尤甚、進食油膩甘甜加重的中醫咳嗽特點，同時還有納差、脘痞、嘔惡、便溏的脾虛痰濕伴癥；“胃痛-脾胃虛寒證”病例，SP-SD需突出胃脘隱痛、遇寒加重、空腹痛甚、進食則緩的中醫胃痛癥狀，查體“喜揉喜按”，伴有畏寒肢冷、神疲乏力、便溏納差的脾胃虛寒伴癥。以上體現了“證”為主、“病”為輔的臨床特征，不僅利于學生掌握中醫臨床基本技能，更能培養學生辨證論治思維能力。本研究經SP-SD教學模式培養后，觀察組學生中醫病史采集規范性、系統性、完整度較前大幅提高，不僅體現在教師評分及SP-SD評分，學生的病歷書寫能力也明顯提高。這可能與觀察組學生有更多問診及查體機會，而后SP-SD和教師分別從患者、教師的角度反饋學生不足或缺漏之處，并及時糾正等方面有關。而在辨證論治成績方面，觀察組學生雖然高于對照組，但差異無統計學意義，其原因可能是：學生的中醫辨證論治能力、西醫臨床知識需要長期的積累，且病案分析測試包含了中醫基礎理論、方劑學、中西醫診斷學、中西醫內科等多學科內容，短期內很難有質變。另外，對學生的問卷調查結果顯示，SP-SD教學模式更能激發學生的學習興趣，促進其掌握中醫病史采集、查體的臨床基本技能，使學生的病歷書寫能力、中醫思辨能力、醫患溝通能力和語言表達能力均得到提高，綜合滿意度較高。

當然，SP-SD教學模式也存在不足。如SP-SD的培訓、考核成本較高，使SP-SD緊缺，小班化SP-SD教學模式在中醫院校的普及尚需時間，今后我們將在九年制李斯熾班、八年制中醫班開展SP-SD輔助教學。此外，因中醫學的專業性，SP-SD目前更多著重于提供中醫病史及體征，在評價方面主要反饋病史采集系統性、規范度及問診技巧，專業知識方面評價主要由臨床教師發揮主導作用，目前較難將SP-SD定位為國外的“指導者”角色。

總之，SP-SD教學模式能最大程度再現真實“床旁教學”，能系統地訓練學生中醫臨床基本技能，顯著提高醫患溝通能力，培養中醫辨證論治思維，有利于中醫理論知識與實踐技能的有機融合，縮短中醫“醫學生”向“醫生”轉變的適應期，值得進一步實踐和推廣。

參考文獻：

[1] CASEY P M， GOEPFERT A R， ESPEY E L， et al. To the point：reviews in medical education - the objective structured clinical examination[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology， 2009，200（1）：25-34.

[2] CHANG D， MANN M， SOMMER T， et al. Using standardized patients to assess hospitalist communication skills[J]. Journal of Hospital Medicine，2017，12（7）：562-566.

[3] SHIRAZI M， LABAF A， MONJAZEBI F， et al. Assessing medical students' communication skills by the use of standardized patients：emphasizing standardized patients' quality assurance[J]. Academic Psychiatry，2014，38（3）：354-360.

[4] 麻春杰，陳琨，董秋梅，等.標準化患者在中醫內科臨床技能實訓和考核中的應用[J].中國中醫藥現代遠程教育，2017，15（1）：37-39.

[5] 白蕊，陳文輝，李雙蕾，等.PBL與“標準化患者”相結合模式在中醫內分泌臨床教學中的應用[J].時珍國醫國藥，2017，28（5）：1221-1222.

[6] 梁冰，李苗，胡丙清.國內標準化患者在診斷學教學中的應用現狀與展望[J].中華全科醫學，2016，14（10）：1739-1741.

[7] BARROWS H S， ABRAHAMSON S. The programmed patient：a technique for appraising student performance in clinical neurology[J]. Journal of Medical Education，1964，39：802-805.