大型公立醫(yī)院在城市醫(yī)聯(lián)體中的作用、挑戰(zhàn)和策略

余濱冰

（福建省立醫(yī)院，福州 350001）

0 引言

城市醫(yī)療聯(lián)合體是指同在一個(gè)城市中，不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過資源整合而形成的醫(yī)療組織。組建城市醫(yī)聯(lián)體，在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療組織內(nèi)信息共享，責(zé)任利益共同分擔(dān)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推動(dòng)區(qū)域內(nèi)居民分級就醫(yī)，并最終達(dá)到預(yù)防關(guān)口前移，控制節(jié)約醫(yī)療成本，提高人民健康水平的目的。同時(shí)，在城市醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)，患者可以享受到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大型公立醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診、化驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、專家社區(qū)坐診、遠(yuǎn)程會(huì)診等便捷的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)。最終實(shí)現(xiàn)讓“醫(yī)生和信息多跑動(dòng)，患者少跑動(dòng)”的正面效果。

1 大型公立醫(yī)院發(fā)揮的作用

大型公立醫(yī)院是在一個(gè)區(qū)域內(nèi)能夠提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的醫(yī)院。大型公立醫(yī)院科室門類齊全，服務(wù)功能強(qiáng)大，社會(huì)聲譽(yù)與百姓滿意度較高，無論資源技術(shù)還是規(guī)模體量，在一個(gè)區(qū)域內(nèi)均占據(jù)絕對優(yōu)勢。

1.1 促進(jìn)醫(yī)療資源共享

城市醫(yī)聯(lián)體組建的核心和出發(fā)點(diǎn)是資源共享，城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)高效互聯(lián)互通是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)跨院業(yè)務(wù)能夠順利開展的前提條件。由大型公立醫(yī)院牽頭搭建遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)、雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)、遠(yuǎn)程影像診斷中心等信息平臺(tái)，通過實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程視音頻會(huì)診，雙向轉(zhuǎn)診，影像檢查資料及診斷報(bào)告實(shí)時(shí)上傳審核，可以提高城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的效率，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享和醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化。

1.2 推動(dòng)醫(yī)療資源下沉

大型公立醫(yī)院根據(jù)成員單位轄區(qū)內(nèi)居民的健康特點(diǎn)和不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療特長，特別是針對社區(qū)老年人多，高血壓、糖尿病等慢性病多發(fā)的特征，挑選相應(yīng)專科與其結(jié)成對口幫扶，形成“一社區(qū)一特色”的正面效果，逐步提升基層的診療能力。同時(shí)，大型公立醫(yī)院作為城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的龍頭醫(yī)院，定期選派專家到社區(qū)去為居民提供咨詢并開展疑難病的會(huì)診，讓社區(qū)居民在家門口就能享受到大型公立醫(yī)院專家的診療，極大地方便了居民就醫(yī)，減輕了患者負(fù)擔(dān)，也緩解了大型公立醫(yī)院的門診就診壓力。

1.3 開通轉(zhuǎn)診綠色通道

城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，大型公立醫(yī)院通過加強(qiáng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診工作，牽頭建立協(xié)作工作機(jī)制，逐漸形成常見病在社區(qū)首診、急慢病分治、預(yù)約診療的合理就醫(yī)格局。同時(shí)，暢通重大疾病、急危重病人救治綠色通道，實(shí)現(xiàn)資源縱向整合，推動(dòng)建立分工合作的機(jī)制，為居民提供更為全程、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。

1.4 培養(yǎng)社區(qū)全科醫(yī)生

提高基層診療水平對于分級診療具有重要意義。大型公立醫(yī)院結(jié)合不同社區(qū)發(fā)展需要，采取相對靈活的進(jìn)修形式，為社區(qū)進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員制定個(gè)性化的進(jìn)修方案，有針對性地提高了社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平。經(jīng)過大型公立醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)后，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對常見病、多發(fā)病的規(guī)范化診治能力和實(shí)際操作能力顯著提升，逐步建立全科醫(yī)學(xué)專業(yè)化，推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)水平及效率的提高。

2 大型公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)

目前，組建城市醫(yī)聯(lián)體主要是由當(dāng)?shù)匦姓块T在推動(dòng)，各成員單位在醫(yī)療水平、人力資源、服務(wù)能力和經(jīng)濟(jì)層面都存在很大的差距，也存在不同的利益訴求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)整合、信息標(biāo)準(zhǔn)乃至文化理念等各方面都很難統(tǒng)一，整合協(xié)作缺乏長久的動(dòng)力支撐。

2.1 信息共享平臺(tái)不完善

因城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化發(fā)展程度不均衡，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息專業(yè)人才貧乏，較多醫(yī)療設(shè)備不符合標(biāo)準(zhǔn)等原因，導(dǎo)致患者醫(yī)療信息數(shù)據(jù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間難以兼容、流通、共享，大型公立醫(yī)無法通過信息共享平臺(tái)對在社區(qū)首診的患者進(jìn)行遠(yuǎn)程診療，這很大程度影響了城市醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行。

2.2 向社區(qū)轉(zhuǎn)診阻礙大

因社區(qū)床位少、藥品目錄不銜接、社區(qū)藥品和設(shè)備不足、社區(qū)醫(yī)生技術(shù)不高、患者家屬不同意等原因，部分患者治愈后不愿意從大型公立醫(yī)院轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行康復(fù)治療，因此長期占用大型公立醫(yī)院的床位和醫(yī)護(hù)資源，導(dǎo)致其他患者得不到及時(shí)的醫(yī)療救護(hù)。同時(shí)，大型公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保定額差距較大，各成員機(jī)構(gòu)的醫(yī)保仍然為單獨(dú)支付，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受康復(fù)患者的積極性不高，也給分級診療及雙向轉(zhuǎn)診帶來一定的阻力。

2.3 缺乏有效的考評機(jī)制和激勵(lì)措施

由于城市醫(yī)聯(lián)體各成員單位隸屬于不同層級政府部門，管理體制和財(cái)政預(yù)算方式不同，各成員單位在一定程度上存在利益競爭關(guān)系，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的職責(zé)和分工不明確，主要依靠醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的一些約定來管理運(yùn)行，管理制度和運(yùn)行機(jī)制缺乏有效的考評機(jī)制。同時(shí)，選派到社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員和管理人員因缺乏激勵(lì)措施，工作積極性不高，雖然領(lǐng)導(dǎo)層重視，到社區(qū)坐診幫扶仍然很難成為下派人員心目中的重點(diǎn)工作。

3 促進(jìn)大型公立醫(yī)院在城市醫(yī)聯(lián)體中發(fā)揮作用的策略

城市醫(yī)聯(lián)體是一種新型的醫(yī)療健康管理體系，是一種醫(yī)院管理方式上的創(chuàng)新，能夠在一定程度上實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的縱向整合。目前由大型公立醫(yī)院牽頭組建的城市醫(yī)聯(lián)體大多以松散型為主，人、財(cái)、物的管理尚未形成利益共同體和責(zé)任共同體，因此，需要在現(xiàn)有體制下找到切入點(diǎn)、尋求突破口，漸進(jìn)式地推進(jìn)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位的“共贏”。

3.1 政府出臺(tái)積極的政策推動(dòng)城市醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展

政府職能部門要積極推動(dòng)政事分開、管辦分開，推進(jìn)由直接管理醫(yī)院向行業(yè)管理轉(zhuǎn)變，落實(shí)城市醫(yī)聯(lián)體在人事、分配、經(jīng)營及財(cái)務(wù)管理等方面的自由權(quán)。以福建省為例，該省擬出臺(tái)相關(guān)政策措施，強(qiáng)化醫(yī)保政策調(diào)節(jié)，推行按病種收付費(fèi)改革，合理拉開不同等級醫(yī)院的醫(yī)保支付水平。同時(shí)，不斷簡化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保轉(zhuǎn)診、報(bào)銷手續(xù)，取消醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)保二次起付線，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體長效發(fā)展。武漢市也積極探索組合醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各級各類醫(yī)院的醫(yī)保總量的途徑，以大型公立醫(yī)院為主，統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌使用，形成有效的利益聯(lián)合，同時(shí)制定統(tǒng)一的醫(yī)保分配制度及其監(jiān)管機(jī)制，使城市醫(yī)療聯(lián)合體順利運(yùn)作并持續(xù)發(fā)展。

3.2 構(gòu)建統(tǒng)一的信息化平臺(tái)

為建設(shè)一套低價(jià)高效的信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同信息系統(tǒng)之間的高效互通，需要以大型公立醫(yī)院為中心開發(fā)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。以中大醫(yī)聯(lián)體為例，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院作為該醫(yī)聯(lián)體的龍頭醫(yī)院，采用“松耦合”模式，統(tǒng)籌考慮一般業(yè)務(wù)和各專科特色業(yè)務(wù)，以遠(yuǎn)程會(huì)診和雙向轉(zhuǎn)診為核心，重點(diǎn)專科業(yè)務(wù)為切入點(diǎn)，由點(diǎn)到面、先易后難、統(tǒng)一規(guī)劃，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過協(xié)議明確合作內(nèi)容，自主接入，利用信息化手段推動(dòng)醫(yī)療業(yè)務(wù)開展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多家醫(yī)院不同信息系統(tǒng)之間的高效互通，有力支撐了跨院醫(yī)療事務(wù)的開展，逐步推進(jìn)了城市醫(yī)聯(lián)體信息化平臺(tái)的建設(shè)。

3.3 完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制

解決下轉(zhuǎn)困難，大型公立醫(yī)院要加強(qiáng)對口支援幫扶力度和制定合理的利益分配機(jī)制。一方面大型公立醫(yī)院要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)幫扶建設(shè)，幫助其制訂疾病診療規(guī)范，出臺(tái)如全科醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)劃和相關(guān)配套政策，開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等，加強(qiáng)上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療信息交流、協(xié)作與溝通，從而全面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，為上級醫(yī)院向下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診創(chuàng)造有利條件。另一方面爭取將醫(yī)保資金下?lián)芙o城市醫(yī)聯(lián)體作為試點(diǎn)，城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就可以根據(jù)各家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際服務(wù)情況進(jìn)行統(tǒng)籌安排，促進(jìn)各家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合理分工，優(yōu)化患者就診秩序，充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿效應(yīng)，鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的接診熱情。

3.4 完善考評機(jī)制和激勵(lì)措施

大型公立醫(yī)院要在政府部門的支持下，逐步完善與城市醫(yī)聯(lián)體發(fā)展相適應(yīng)的考評機(jī)制和激勵(lì)措施。北京市朝陽區(qū)通過構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體雙考核雙評價(jià)機(jī)制，開展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的互核互評工作，有助于核心醫(yī)院進(jìn)一步了解基層現(xiàn)狀，提高社區(qū)診療水平，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體長效發(fā)展。同時(shí)，大型公立醫(yī)院要探索建立城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)彈性工作制和協(xié)議薪酬制，醫(yī)護(hù)人員和管理人員到社區(qū)服務(wù)（含遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)）可以獲得適當(dāng)報(bào)酬，考核評價(jià)結(jié)果可以作為人事任免、評優(yōu)評先等的重要依據(jù)。

4 結(jié)語

大型公立醫(yī)院作為一個(gè)城市醫(yī)療資源最為集中的地方，在城市醫(yī)聯(lián)體中發(fā)揮的牽頭引領(lǐng)作用不可替代。在城市醫(yī)聯(lián)體未來發(fā)展過程中，大型公立醫(yī)院要在政府部門的支持和推動(dòng)下，引導(dǎo)成員單位建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)明晰的分工協(xié)作關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，推動(dòng)形成分級診療制度。讓群眾在家門口就能享受到大型公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和品質(zhì)，為提升公眾健康獲得感和滿意度、構(gòu)建和諧社會(huì)奠定更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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