醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)存在問(wèn)題和對(duì)策

何 梅

目前新醫(yī)改要求回歸公益性，要求醫(yī)院在承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，維護(hù)人民健康的同時(shí)，控制費(fèi)用、提升效率、以較低的成本實(shí)現(xiàn)較高的健康產(chǎn)出。而醫(yī)院近三十年在政府投入很少甚至零投入的情況下，用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的理念運(yùn)營(yíng)和發(fā)展，國(guó)有資產(chǎn)迅速增值，但應(yīng)運(yùn)而生的是醫(yī)院負(fù)債也大幅上升。筆者認(rèn)為新醫(yī)改的要求，從經(jīng)濟(jì)管理的角度來(lái)看，實(shí)質(zhì)上就是要求醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制，節(jié)約不必要的費(fèi)用和支出，從而達(dá)到提升效率的目標(biāo)和要求。

一、醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制的背景和意義

2 0 1 2年,財(cái)政部制定印發(fā)了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，2014年1月1日正式實(shí)施。規(guī)范要求通過(guò)制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，實(shí)現(xiàn)對(duì)行政事業(yè)單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的防范和管控，包括對(duì)預(yù)算管理、收支管理、政府采購(gòu)管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理以及合同管理等主要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)控制。并提出，梳理單位各類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的業(yè)務(wù)流程，明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)；系統(tǒng)分析經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)確定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，選擇風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。要求單位負(fù)責(zé)人對(duì)本單位內(nèi)部控制的建立健全和有效實(shí)施負(fù)責(zé)。

對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，內(nèi)部控制就是醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，通過(guò)制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控。而醫(yī)院作為一種特殊組織形式，內(nèi)部控制的重點(diǎn)和難點(diǎn)就是提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量,保護(hù)資產(chǎn)的安全、完整，以確保有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，需要制訂和實(shí)施一系列控制方法、措施和程序。總之，一個(gè)醫(yī)院是否實(shí)施了有效的內(nèi)部控制直接關(guān)系到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理狀況的好壞。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)存在的問(wèn)題

1.缺乏對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)知

首先,內(nèi)部控制基礎(chǔ)不牢，實(shí)施主體不全面。簡(jiǎn)單地認(rèn)為內(nèi)部控制就是為了防止貪污舞弊,會(huì)增加工作量影響工作效率和積極性。

其次,認(rèn)為內(nèi)部控制是醫(yī)院財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門和監(jiān)察部門的事，與其他職能部門無(wú)關(guān)，沒(méi)有全員參與。

2.缺乏對(duì)內(nèi)部控制的風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)

醫(yī)院整體對(duì)內(nèi)部控制中存在的風(fēng)險(xiǎn)不明確，缺乏內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)。實(shí)際上,醫(yī)院不僅僅面臨的是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，還有財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)以及技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)，均需要加以識(shí)別并予以防范。同時(shí),醫(yī)院存在于國(guó)家的宏觀市場(chǎng)中，同樣面臨政策風(fēng)險(xiǎn)、市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)等宏觀風(fēng)險(xiǎn)。

目前,大多數(shù)醫(yī)院未設(shè)置內(nèi)部控制部門，不僅缺乏將所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)按流程分析，按風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)制定管控措施，而且缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，更談不上建設(shè)有效完善的內(nèi)部控制機(jī)制。內(nèi)部控制工作流于形式。

3.缺乏對(duì)內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)與有效監(jiān)督

一方面,大多數(shù)醫(yī)院重視臨床管理水平和技術(shù)發(fā)展，在醫(yī)療設(shè)備及聘用臨床醫(yī)務(wù)人員上投入更多，在內(nèi)部控制方面的人才投入較少，醫(yī)院內(nèi)部控制缺乏高水平的管理者。另一方面,醫(yī)院的內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)構(gòu)缺乏有效的執(zhí)行力度，大多數(shù)醫(yī)院把內(nèi)部控制的監(jiān)督部門放在醫(yī)院審計(jì)部門甚至于是財(cái)務(wù)部門。監(jiān)督的工作可能僅局限在對(duì)票據(jù)往來(lái)、現(xiàn)金規(guī)范等狹窄的范圍，沒(méi)有真正參與到醫(yī)院日常經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的監(jiān)督中去。或者這些內(nèi)部職能部門受職責(zé)分工以及人員素質(zhì)的局限，不能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、規(guī)范行為、解決問(wèn)題，沒(méi)有建立起一個(gè)較為全面的評(píng)價(jià)體系，致使醫(yī)院內(nèi)部控制沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用。

4.缺乏對(duì)內(nèi)部控制的信息化支撐

醫(yī)院信息化程度不高，影響醫(yī)院內(nèi)部控制的水平。通過(guò)完善的信息系統(tǒng)，使業(yè)務(wù)流程自動(dòng)化、信息化都可以減少人為的疏漏和舞弊的發(fā)生，醫(yī)院管理層可以全面了解醫(yī)院的信息，幫助做出有效的判斷和決策，更好地制定戰(zhàn)略、績(jī)效評(píng)價(jià)以及運(yùn)營(yíng)監(jiān)控。

三、醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)的建議

（一）強(qiáng)意識(shí)，實(shí)現(xiàn)“全員參與，共同實(shí)施”的目標(biāo)

1.醫(yī)院必須重視管理部門對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真分析內(nèi)部控制中遇到的各種風(fēng)險(xiǎn)，將內(nèi)部控制的重要性與醫(yī)院臨床醫(yī)療建設(shè)的重要性等同對(duì)待，增加醫(yī)院管理部門的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，從而增強(qiáng)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)安全性。與此同時(shí)，可以將醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)的進(jìn)展情況加入到業(yè)績(jī)考核指標(biāo)，激勵(lì)管理部門與員工在內(nèi)部控制建設(shè)和完善方面的工作效率。而醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層必須重視醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制建設(shè)，加強(qiáng)防范意識(shí)，形成一個(gè)良好的內(nèi)部控制環(huán)境，調(diào)動(dòng)員工對(duì)內(nèi)部控制工作的積極性。

2.在體系建設(shè)過(guò)程中要打破職能部門之間的界限，才能將控制置于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全過(guò)程，形成主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，專職部門牽頭推動(dòng)，各職能部門分工負(fù)責(zé)，全院職工共同參與的內(nèi)控格局，最終實(shí)現(xiàn)“全員參與，共同實(shí)施”的目標(biāo)。

（二）建立健全科學(xué)有效的內(nèi)部控制體系

1.內(nèi)部控制必須設(shè)有完善的組織機(jī)構(gòu)，完整的控制制度，整個(gè)內(nèi)控才能做到計(jì)劃、執(zhí)行到控制監(jiān)督。制度的制定必須以法律法規(guī)為依據(jù)，才能做到切實(shí)可行。內(nèi)部控制制度作為管理制度的一部分，控制貫穿于整個(gè)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的全過(guò)程，并不需要單獨(dú)制定內(nèi)部控制制度，而是在制定制度時(shí)融入管理要點(diǎn)。

2.醫(yī)院應(yīng)不斷完善內(nèi)部控制制度建設(shè)

首先，必須對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)控制流程進(jìn)行有效的優(yōu)化，在優(yōu)化經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)流程的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)不相容崗位分離制衡機(jī)制，保證內(nèi)部控制的相關(guān)制度確切落實(shí)到日常的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，特別是監(jiān)督和決策兩個(gè)環(huán)節(jié)。

其次，醫(yī)院必須控制職位之間的分離機(jī)制的實(shí)施，不同部門之間甚至不同的業(yè)務(wù)之間都要進(jìn)行特殊的授權(quán)機(jī)制，從而使得每個(gè)崗位的權(quán)利實(shí)施都在自身應(yīng)有的職責(zé)范圍內(nèi)，盡可能使得不同的部門之間存在相互監(jiān)督的機(jī)制。而且，醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)管理尤其是資金管理方面必須規(guī)范操作流程，加強(qiáng)監(jiān)督機(jī)制的有效實(shí)施，減少資金管理出現(xiàn)漏洞的可能性。

最后，要進(jìn)行授權(quán)批準(zhǔn)控制。明確審批人對(duì)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的授權(quán)方式、權(quán)限、程序、責(zé)任和相關(guān)控制措施。要明確經(jīng)辦人辦理業(yè)務(wù)的職責(zé)范圍和工作要求，審批人不能越權(quán)審批，經(jīng)辦人必須按照審批意見(jiàn)辦理業(yè)務(wù)。醫(yī)院在處理經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)時(shí)，必須經(jīng)過(guò)授權(quán)審批。

3.注重內(nèi)部控制的成本效益

內(nèi)部控制的目的之一是避免或減少醫(yī)院外來(lái)和自身的各種風(fēng)險(xiǎn)，以獲得更佳的效益。但是內(nèi)部控制也會(huì)增加成本，內(nèi)部控制越復(fù)雜，相應(yīng)的成本也越高，制定切實(shí)可行的內(nèi)部控制，也要注重內(nèi)部控制的成本效益。

（三）加強(qiáng)內(nèi)部控制執(zhí)行力度

對(duì)醫(yī)院管理或者從醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的角度來(lái)看，更應(yīng)該關(guān)注的是醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制，它對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和國(guó)有資產(chǎn)保值增值以及資產(chǎn)安全有重要的直接影響。一套嚴(yán)密的內(nèi)部控制制度實(shí)施，醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人起著十分重要的作用，醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的高度重視會(huì)讓內(nèi)部控制體系更加有力和有效。加強(qiáng)內(nèi)部控制的執(zhí)行力度，不僅是要求執(zhí)行部門、監(jiān)督部門遵照?qǐng)?zhí)行，同樣也要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)自覺(jué)接受內(nèi)部控制的制約，主動(dòng)推動(dòng)和監(jiān)督內(nèi)部控制制度的執(zhí)行，使內(nèi)部控制在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中全方位發(fā)揮作用。

（四）加大監(jiān)督力度

內(nèi)部審計(jì)是內(nèi)部控制制度一個(gè)不可或缺的重要組成部分，也是實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)的重要手段。內(nèi)部審計(jì)部門是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和管理制度是否合理、合規(guī)、有效進(jìn)行評(píng)價(jià)的機(jī)構(gòu)。由于內(nèi)部審計(jì)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)控制情況比較了解，可以準(zhǔn)確把握內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的薄弱環(huán)節(jié)及容易造成損失的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，通過(guò)有針對(duì)性、經(jīng)常性、連續(xù)性的跟蹤審計(jì)監(jiān)督，幫助醫(yī)院逐步加強(qiáng)和完善內(nèi)部控制，使內(nèi)部控制起到應(yīng)有的作用。作為醫(yī)院“經(jīng)濟(jì)衛(wèi)士”的內(nèi)部審計(jì)已不能簡(jiǎn)單地停留在傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)事中、事后的審計(jì)監(jiān)督上，應(yīng)在強(qiáng)化原有工作的基礎(chǔ)上，從以真實(shí)性、合規(guī)性為導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)事中、事后的審計(jì)監(jiān)督向以內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理為導(dǎo)向的管理審計(jì)全面轉(zhuǎn)型。著力在推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，提高風(fēng)險(xiǎn)管理能力等方面，尋求審計(jì)理念、職能、內(nèi)容等的突破。要把內(nèi)部控制審計(jì)作為今后醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的重點(diǎn)來(lái)抓。要抓住醫(yī)院內(nèi)部管理中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，找出內(nèi)控中的薄弱環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提出意見(jiàn)和建議，堵塞管理漏洞。要及時(shí)關(guān)注醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)工作進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)防范，把風(fēng)險(xiǎn)管理、管理（經(jīng)營(yíng)）審計(jì)、管理舞弊審計(jì)等作為今后醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的核心工作來(lái)抓。

（五）建立培訓(xùn)機(jī)制，提高職工的整體素質(zhì)

要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院全員的培訓(xùn)，提高員工的內(nèi)部控制意識(shí)。而要達(dá)到提高內(nèi)控整體水平的目的，更要注重對(duì)內(nèi)控專業(yè)人才的培養(yǎng)，定期進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)與考核，內(nèi)部控制專業(yè)人員要注重業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷更新、補(bǔ)充、拓展自己的知識(shí)和技能，真正擔(dān)當(dāng)起內(nèi)部控制的重任。一旦考核不合格，就必須進(jìn)行進(jìn)一步的專業(yè)教育或者給予獎(jiǎng)金扣除的懲罰。以此方式激勵(lì)內(nèi)控人員對(duì)工作的認(rèn)真程度，達(dá)到業(yè)務(wù)的熟練掌握。

（六）建立內(nèi)部控制考評(píng)體系，強(qiáng)化責(zé)任追究制

要建立內(nèi)部控制考評(píng)體系，強(qiáng)化責(zé)任追究。內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)約束醫(yī)院內(nèi)部所有人員，任何個(gè)人都不得擁有超越內(nèi)部控制的權(quán)力。對(duì)一些單位領(lǐng)導(dǎo)因個(gè)人意志導(dǎo)致內(nèi)控失效的要予以追究責(zé)任。只有客觀公正地給予考核評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲結(jié)合，才能激勵(lì)和鞭策推行內(nèi)部控制制度的有關(guān)部門及干部職工盡心盡責(zé)地做好內(nèi)部控制工作。