慢性縮窄性心包炎的外科治療

周浩 任彥 夏宇 張建 劉達興

摘要 目的：探討慢性縮窄性心包炎的外科治療體會。方法：收治慢性縮窄性心包炎患者66例，回顧性分析其臨床資料。結果;全組均在全麻下行心包剝脫術，死亡1例，死亡率1.5%。結論：外科手術治療慢性縮窄性心包炎是最有效手段，盡可能剝脫縮窄的心包是關鍵。

關鍵詞 縮窄性心包炎;外科;心包剝脫術

慢性縮窄性心包炎在我國仍是常見病，外科手術治療是唯一有效手段，隨機選取2009年12月-2017年12月在我科接受縮窄性心包炎治療的患者66例，均接受手術治療，現報告如下。

資料與方法

選取2009年12月-2017年12月在我科接受縮窄性心包炎治療的患者66例，男49例（74%），女17例（26%）;年齡13～76歲，中位年齡46歲;均伴隨有程度不一的多種相關癥狀，如氣促、腹脹、心悸、納差等。經查體之后，可知雙下肢水腫、頸靜脈充盈以及心率增快等。其中有31例患者伴隨有程度不一的胸水與腹水，實施手術治療前曾多次胸腔穿刺或腹腔穿刺抽液。術前測靜脈壓均有不同程度升高（21～40cmH₂O）。術前肝功能檢查：轉氨酶升高18例（27%），白蛋白降低29例（44%），低前白蛋白53例（80%）。心電圖示25例（38%）表現肢導低電壓及心肌缺血改變，其中房顫或房撲8例（12%）。胸部CT檢查：心包鈣化、增厚60例（90%）。術前心功能Ⅲ級33例、Ⅳ級18例、Ⅱ級15例。

術前處理：在接受手術治療前，叮囑患者以富含維生素以及高蛋白的食物為主食，并結合每1例患者的實際病情對其實施相應的利尿治療、強心治療、加強支持治療，將晶體入量控制在合理范圍，給予患者適量的白蛋白、紅細胞以及新鮮冰凍血漿，全部在進行手術之前接受>2周的常規抗結核治療。肝功能障礙者應適量使用保肝藥，并且對失調的水電解質進行相應的調節。

手術方法：全組病例在全身麻醉下實施心包剝脫手術。入路均為正中開胸，術中發現心包的厚度增加了大約1cm左右。在實施手術過程中，入路的途徑應當選擇左室表面中包含心包鈣化最少的地方，接下來則是右心室，于纖維板、心肌二者之間實施剝離措施，并以銳性、鈍性二者相結合的方式進行剝離。若心包鈣化嚴重程度較深且與心肌存在緊密粘連現象，無法輕易將其完全剝脫時，可將剝離的方式更換成“井”字局部切開，繼而使心包松解。剝脫范圍：兩側至膈神經，上至大血管出心包腔處，下至心臟膈面。上、下腔靜脈進心包腔處多數有一纖維環形成，需充分松解，當心包剝脫結束后立即給予西地蘭靜脈注射，同時給予多巴胺及呋噻咪持續靜脈泵入。術后嚴格控制輸液量和速度，注意保持出入負平衡。

結果

全組死亡1例，死亡率1.5%，系術后第2天突發心室顫動死亡，術中右房破裂1例，右室破例1例，均止血修補成功。術后，在早期階段，患者的中心靜脈壓均有不同程度的降低，其平均降低數值13cmH₂O。術后，41例患者的相關癥狀全部消除（62%）;癥狀明顯改善20例（30%）;術后癥狀無改善5例（8%）。術后發生低心排5例（9%），術后繼續給予四聯抗結核6～9個月。

討論

慢性縮窄性心包炎的病因有多種，在我國最常見的為結核性[1]，尤其是在西部地區[2]，但是因心包長期慢性炎性浸潤，使心包增厚，結締組織增生，瘢痕形成，在心包病理切片檢查中很難找到結核或其他病變特征，絕大多數患者均不能明確診斷其病因，在臨床上針對有明確結核病史的患者，術前常規四聯抗結核是非常有必要的[3，4]，本組所有患者術前給予四聯抗結核，術后無播散性結核的發生。術后繼續給予四聯抗結核6～9個月。

縮窄性心包炎一旦診斷明確，手術治療是唯一手段，但是多數患者因病史長，身體長期消耗，營養差，本組術前29例患者血清白蛋白均低，低前白蛋白53例，在術前進行充分的準備可減少術后并發癥的發生，降低死亡率。縮窄性心包炎患者若無法在有效的時間內接受對應的治療，隨著病情的發展，其手術治療的難度指數越高，取得的手術效果也不是很理想，因此，當患者明確診斷為縮窄性心包炎后，應當及時接受心包剝脫術治療。此外，因心臟長時間被增厚的心包壓迫，從而導致心肌嚴重缺血，并巨使之出現變性以及萎縮現象，心臟逐漸不能適應血流動力學變化，當心臟受到的束縛被解除后，血液短時間內大量回心等并發癥，極易導致心臟發生驟停等。本組患者中，1例術后突發室顫死亡。

心包剝脫術后入路有多種，目前最常用的方式為正中開胸，采取正中切開的方式，能夠將心臟每一個部分及腔靜脈完全暴露于手術視野，同時容易構建體外循環，但針對心尖區、左心外側緣，其顯露不是很理想。若是發生心肌被臟層心包鈣化嵌入情況無法實施切除時，切勿以強行方式對其剝離，可將局部鈣化灶留下。當心臟表面存在纖維板無法進行切除時，可采取“井”字切開的方式將其切開，以此降低臟層心包對心臟產生的束縛力。給予心包纖維板實施剝離時，切勿急于進行切除，需待徹底解除縮窄的心包后再進行切除，因為一旦剝離的時候發生出血，可縫合周圍的心包，以此進行止血。縮窄性心包炎的診斷沒有特異性檢查，只能通過臨床判斷，易與其他疾病相混淆，本組有12例患者入院時均入住內科，初始診斷均未考慮到該病，故需要提高對該疾病的認識，針對一些接受胸部CT檢查后，仍然無法探查到鈣化以及心包增厚等現象者，給予其實施診斷時，必須慎重，理應將其與硬化限制性心肌病實施較為詳細準確的判定，這兩種疾病采取的治療手段預后存在一定差異，據相關研究證實，心內膜活檢能有效區分這兩種疾病周。

手術結束后，縮窄性心包炎各種死亡因素中，低心排為其中常見的，多見于大量腹水、液體潴留及心功能不良者。本組術后有5例發生低心排，經積極治療無1例出現死亡，因此，針對手術死亡率降低方面，選擇高效精準的圍手術期治療措施是非常重要的。

參考文獻

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[2]黃萍，付華，潘戈英.縮窄性心包炎48例病因分析[J].華西醫學，2003，18（2）：230.

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