右心室不同部位起搏對心功能影響的臨床研究

劉燕 馬娜 羅朝軍 葉玉春

摘要 目的：探討右室間隔部和右室心尖部起搏對心功能的影響。方法：收治植入雙腔起搏器患者58例，術后隨訪6個月。根據心室起搏部位分為心尖部起搏組（RVA組）30例，間隔部起搏組（RVS組）28例。結果：RVS組術后6個月的QRS時限、左室舒張末期內徑和NT-proBNP水平低于RV八組，而左室射血分數高于RVA組（P<0.05）。結論：長期右室間隔部起搏較心尖部起搏對心功能影響更小。

關鍵詞 右室間隔部起搏;右室心尖部起搏;心功能

右心室心尖部起搏使心室激動順序發生變化，引起左右室電一機械活動不協調，室壁運動異常，造成左心室收縮功能減低，增加心力衰竭事件的發生[1]。而右室間隔部起搏可模擬生理狀態的心室激動順序，從而獲得良好的血流動力學效果，可使心力衰竭的發生率降低[2]。本研究比較分析右室不同部位起搏對患者心功能的影響，指導臨床選擇起搏部位。

資料與方法

2012年3月-2017年3月收治植入起搏器（DDD）患者58例，術后隨訪6個月。按照右心室起搏電極固定位置分為心尖部起搏組（RVA組）30例，間隔部起搏組（RVS組）28例。本研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。對兩組的一般資料年齡、性別、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯、冠心病、高血壓、糖尿病進行比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

排除標準：合并有擴張型心肌病、嚴重瓣膜性心臟病、急性冠脈綜合征患者;左室射血分數（LVEF）≤50%;起搏器植入術前QRS波群時限>120ms。

植入方法：RVA組采用翼狀電極行右心室心尖部起搏，RVS組采用螺旋電極行右心室間隔部起搏。起搏器植入：①電極：在局麻下行右（左）鎖骨下靜脈穿刺，循靜脈鞘在X線指引下將心房電極送入右心耳，心室電極送人右心室特定位置。②發生器植入：將脈沖發生器埋入患者右（左）胸前皮下囊袋內。

觀察指標：術前和術后6個月分別測定兩組QRS波寬度、心胸比值、LVEF和LVEDD值。同時測定兩組的NT-proBNP水平。

統計學方法：采用 SPSS19.0統計軟件，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料采用χ²檢驗。P<0.05表示差異有統學意義。

結果

兩組QRS波時限比較：兩組患者術前QRS波時限比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后6個月RVS組患者QRS波時限較RVA組短，差異有統計學意義（P<0.05）。與術前比較，術后6個月兩組患者QRS波時限均延長，RVS組延長不明顯，差異無統計學意義（P>0.05），RVA組明顯延長，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

兩組手術前后心胸比值、心功能指標、NT-proBNP水平比較：兩組患者術前各項指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;RVA組術后6個月的LVEF較術前降低，心胸比值、LVEDD和NT-proBNP均較術前升高，差異有統計學意義（P<0.05）。RVS組術后6個月的LVEF較術前有下降趨勢，心胸比值、LVEDD和NT-proBNP較術前均有升高趨勢，但無統計學意義（P>0.05）;術后6個月的RVS組的LVEF較RVA組高，心胸比值、LVEDD和NT-proBNP水平較RVA組低，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

討論

RVA起搏，心尖部心肌收縮提前，并向室間隔逆行傳導，使左室電- 機械活動延遲，心室的正常激動順序發生改變，導致左右心室不能協調收縮，心搏量減少[3]。而RVS起搏位點靠近希氏束傳導系統，電傳導方向與正常相似，部分改善了心室機械收縮的同步性，對左室功能的影響明顯減小[4]。

體表心電圖QRS波時限延長是左右心室收縮不同步的重要指標[5]。本研究結果顯示，術后RVS組和RVA組的QRS波時限較術前均升高，但RVA組升高更明顯，表明RVA組患者的左右心室不同步性較RVS組顯著，對心功能損傷更為明顯。所以RVS的起搏效果優于RVA。

LVEF在起搏器植入前后變化程度越小，表示對心功能影響越小[6]。本研究顯示，右室間隔部起搏更能有效維持左心室射血分數的恒定，同時，RVA起搏組在術后6個月的心胸比值、LVEDD與術前相比有不同程度的增加，而RVS起博組術后6個月與術前無明顯差異，且RVA起搏組在術后6個月的心胸比值、和LVEDD水平較RVS起搏組明顯增加，表明右室起搏位點的不同對心臟形態有不同程度的影響。本文研究認為，右心室間隔部起搏能使雙心室電激動達到同步，對心功能的影響較小。

血清NT-proBNP是判斷心衰程度的定量指標。本研究發現，心尖部起搏術后6個月時血清NT-proBNP水平較術前顯著升高，而右室間隔部起搏術后6個月與術前無明顯差異。因心尖部起搏可造成心腔內分流，使心臟收縮時射出血流減少，致舒張末期殘留于心腔內的血量增多，壓力升高，室壁應力增加，使血清NT-proBNP代償性分泌增加。

本研究的意義在于通過對比間隔部及心尖部起搏對患者心功能的影響，為選擇起搏部位提供證據，以給患者帶來更大益處。但樣本量偏小，隨訪時間不夠長，可能會影響最終結論，故尚需進一步研究。

參考文獻

[1]Barsheshet J，Menitt S.Long-tern implies-tions of cumulative right ventricular pacingamong patients with an implantable cardio-verter-defibrillator[J].Heart Rhythm，2011，8（2）：212-218.

[2]張北玉，陳延軍，孫爽，等.右心室流出道間隔部起搏和右心室心尖部起搏的對比研究[J].中國循環雜志，2010，25（4）：282-284.

[3]建斌，姜玲，李錦，等.右室流出道間隔起搏與右室心尖部起搏對右心功能影響的對比分析[J].臨床內科雜志，2012，29（1）：34-37.

[4]Miranda RI，Nault M，Simpson CS，et al.Theright ventricular septum presents the opti-mum site for maximal electrical separationduring left ventricular pacing[J].J Cardio-vase Electrophysiol，2012，23（4）：370-374.

[5]李丹芳，王冬梅.QRS波時限與心臟再同步化治療[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23（2）：171-173.

[6]Kristiansen HM，Vollang，Hovstad T，et al.Arandomized study of hemodynamic effectsand left ventricular dyssynchmny in rightventricular apical vs.high posterior septalpacing in cardiac resynchronization therapy[J].European journal of heart failure，2012，14（5）：1025-1027.