對公立醫院財務風險防范的分析與思考

蔣日平

（河南省安陽市人民醫院，河南 安陽 45500）

隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深入，公立醫院改革逐步進入深水區，醫保總額付費、藥品加成取消、分級診療和允許醫生多點執業等措施的實施，為公立醫院的運用發展帶來前所未有的挑戰。公立醫院如何在運行成本不斷增加，財政應補償資金不能及時到位的情況下，做好財務風險防范工作已成為目前公立醫院運營發展中不可回避的重要問題。筆者以此為題，結合自身工作情況淺談以下看法，與同識之士商榷。

一、醫院財務風險概念

醫院財務風險是指醫院財務活動中由于各種不確定因素的影響使醫院財務實際收益與預期收益發生偏離，從而產生損失的機會和可能。醫院財務活動組織和管理過程中某一方面或某一環節出現問題，都可能出現財務風險。根據醫院財務活動的分類，醫院財務風險可分為籌資風險、投資風險、資金回收風險和收益分配風險。

二、醫院財務風險產生的原因

（一）醫院外部環境變化帶來財務風險

1.公立醫院改革措施的實施給醫院運營發展帶來新的財務風險。隨著我國公立醫院改革的逐步深入，醫療市場逐步放開，各類醫療機構設立，分級診療和醫師多點執業政策的實施，醫療市場的競爭更加激烈，使公立醫院過去正常的醫療運行環境產生很多不確定性。與此同時，醫保總額付費、藥品加成取消、醫療收費價格不及時合理調整、財政對公立醫院應補償資金不及時到位等一系列外部環境因素的變化，對公立醫院業務收入和實際收支結果均將產生重大影響，使醫院資金供給將遇到前所未有的挑戰，負債運營發展將成為公立醫院的必要選項之一，這些外部環境的變化均給公立醫院的運營發展帶來新的財務風險。另外，隨著人民群眾生活水平的逐步提高和健康保健意識的增強，醫療需求的多樣化趨勢逐步顯現，醫療個性化消費逐漸增多。而部分社會媒體輿論的不合理引導，使現有公立醫院提供的醫療服務在滿足患者需求上產生更多不確定因素，給醫院的運營發展帶來新的挑戰和財務風險。

2.醫院應收醫療款結算不及時，增大了醫院的財務風險。醫保和新農合總額付費政策實施后，一方面由于醫保和新農合實行醫院先行墊付、總額控制，年后考核結算的方式，導致醫院應收醫療款數額逐年增多；另一方面由于年度醫保和新農合結算資金總額受籌資總額的影響，使醫院應得的醫保和新農合資金在結算時間和數額上增加新的不確定性，導致醫院應收醫療款部分轉變成待結算醫療款的數額逐年增大。另外，醫療急救和突發事件發生后，醫院按照各級領導指示先救人后收費，但救治結束后發生醫療費用無人結算，使醫院應收醫療款逐年增加。如何結清這部分應收醫療款成為目前公立醫院普遍存在和不可回避的一個重要問題。從安陽市一家最大規模三級甲等綜合醫院財務報表可以看出，2016年底該院醫保和新農合應收醫療款占年度醫療總收入的10%，占醫院應收款的78%，且比例和金額逐年增大。這些應收醫療款的增多，導致醫院財務報表中收入與實際財務成果差距逐年增大，蘊含的財務風險逐年加大。

（二）醫院內部控制的不確定帶來財務風險

1.內部控制制度建立與執行不到位容易引發財務風險。眾所周知，健全的內部控制制度與落實是防范財務風險的有效舉措。財務風險客觀存在于醫院財務活動中，只要醫院有財務活動就存在財務風險。在現實工作中，有的財務管理人員缺乏風險意識，對財務風險認識不足，疏忽細節管理，把領導滿意作為首要工作目標，忽視醫院內控制度的建立與執行，使醫院財務活動缺少有效的內部控制與監督，容易引發財務風險。

2.預算編制和執行流于形式，在資金使用上缺少預算約束，容易引發財務風險。國家財政部和衛計委雖然針對公立醫院預算管理下發了一系列文件和政策，然而在實際工作中，很多公立醫院尤其是地市級以下公立醫院年度收支預算的編制與執行，大部分仍停留在財務人員為應對上報要求自己編寫、自己上報、年終自己總結的起初階段。預算編制和執行流于形式，使醫院支出缺少必要的預算約束，導致醫院支出隨意性強、支出數額變化大，在資金使用上容易引發財務風險。

3.項目投資可行性分析流于形式，使投資回收效果蘊含財務風險。目前有不少公立醫院在進行項目投資時，為應對相關部門審批，將項目可行性研究分析報告編制流于形式，使編制的項目投資效益分析報告缺乏科學性，從而加大了投資決策的隨意性，使投資建設的項目容易出現工期長、投入資金回收慢、購入的新設備運營效果不理想，最終導致投入的項目資金回收效果差，引發新的財務風險。

4.成本核算不準確，收支效果不明確，引發財務風險。近年來，為積極適應醫改，增強公立醫院應對市場的適應力，上級主管部門印發了醫院成本核算管理辦法，同時也采取了一系列推進措施。然而，在實際工作中，由于各種因素的影響，目前大部分公立醫院的成本核算仍然停留在獎金測算階段，有很多醫院不能準確核算出單位的病種成本和項目成本，醫院成本核算的不確定性，導致醫院收支配比缺少科學性，使收支結果缺乏準確性，進而使醫院的投資收益以及一系列財務效果產生不確定性，容易引發財務風險。

三、醫院財務風險的防范和控制

（一）積極采取措施，適應外部環境變化，防范財務風險

針對近年來一系列醫療改革政策對公立醫院外部運營環境產生的影響，醫院在認真學習相關政策的同時，一方面應結合實際情況和外部環境的變化，認真分析相關政策的實施對醫院未來運營發展帶來的相關影響，明確醫院市場定位和努力方向；另一方面應積極采取應對措施，提高醫院適應外部環境變化的應對力和適應力，努力降低和減少因外部環境變化給醫院帶來的財務風險。

（二）健全財務管理機制，有效防范和控制財務風險

1.強化內部控制。醫院內部控制涉及醫院運營發展的各個方面，也是事前有效控制財務風險發生的重要舉措。因此，醫院應結合實際情況，加強內部控制制度建設，注重資金運動細節管理的每一個方面，特別是應收賬款的核對與追償、項目投資與運營管理等方面均做到有章可循，切實采取措施，注重制度與工作效果的落實，使醫院內控制度貫穿于醫院運營發展和資金活動的各個環節和方面，從內控制度建設與落實上為有效避免財務風險的發生奠定堅實的基礎。

2.規范預算管理。醫院應積極適應社會形勢的變化，更新思想觀念，依據相關規定和要求，結合實際情況，實施全面預算管理。一方面，認真編制年度收支算，將預算內容細化到科室和項目，使編制的預算具有較強的可操作性和可控性；另一方面，加強預算執行與監督，嚴格按照年度預算處理醫院收支和項目投資問題，強化預算約束，逐步使預算編制與執行成為一種行為規范，同時加強預算執行評價分析，獎優罰劣，通過預算管理與控制，防范財務風險的發生。

3.加強成本核算與控制。加強成本核算的目的是合理控制支出，科學降低醫療服務運營成本。為此，醫院應一方面認真學習成本核算相關文件，提高成本管控意識；另一方面應緊密結合醫院實際情況，切實采取措施，加強醫療成本日常管理，通過日常的成本數據分析，尋找強化成本管理的切入點和突破口，逐漸探索出既有利于醫院醫療質量管理，又有利于單位成本控制的績效管理模式，切實發揮成本核算在獎金分配中的引導作用，有效指導業務活動的開展。通過成本核算，加強對材料、水電消耗的事前和事中控制，從而實現成本控制的全過程，降低和減少因支出問題引發的財務風險。

4.加強財務分析，防范財務風險。為有效防范財務風險的發生，醫院應在注重內部控制、預算管理和成本核算工作的同時加強財務分析，運用預算執行率、資產負債率、業務收支結余率、流動比率、資產負債率、凈資產增長率等指標，定期分析醫院收支和財務成果變動情況，分析影響變動的原因，查找影響醫院運營效果的主要因素，積極采取措施，避免財務風險。

5.提高醫院會計人員的素質。會計人員是處理會計信息和會計核算的執行者，他們對于財務風險既能及時發現，又能起到為領導提供合理化建議的參謀作用。為此，要加強會計人員培訓學習，學習相關政策法規，學習相關財務會計制度，增強會計人員的法制和政策觀念，提高會計人員政策水平和業務素質，提高會計人員抵御和化解財務風險的能力。