子宮內膜輕創術對體外受精胚胎移植術結局的影響

王聰，劉敏利，黃繪

貴陽市婦幼保健院，貴州貴陽 550001

隨著現代科學技術的不斷發展進步，體外受精- 胚胎移植（IVF-ET）等助孕技術的出現使不孕癥的治療出現了革命性的提升[1]。目前在控制性促排方案和實驗室胚胎操作技術方面均取得了很大進步，胚胎質量也得以顯著提高，但是IVF-ET的臨床妊娠率卻徘徊于40%～50%。如何提高成功率已經成為這項技術面臨的最大問題[2]。妊娠成功與否除受胚胎質量因素影響外，子宮內膜對胚胎的容受性也至關重要。近年來，關于子宮內膜容受性的研究已成為國內外生殖醫學界爭相研究的熱點。近年來，臨床上陸續有研究報道機械性搔刮子宮內膜能夠提高內膜的容受性，改善妊娠結局[3]。究竟子宮內膜輕創術能否讓更多的患者受益，就此，該研究選取該院生殖中心2016年3月—2017年12月期間收治的首次行IVF-ET的146例患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院生殖中心收治的首次行IVF-ET的146例患者作為研究對象。實驗組76例，平均年齡（32.22±3.97）歲，平均不孕年限（5.46±3.40）年。對照組70 例，平均年齡（32.18±4.02）歲，平均不孕年限（5.42±3.44）年。納入標準：①基礎內分泌正常；②月經周期規律；③近3個月內未服用過任何激素類藥物及無宮腔操作史；④陰道超聲檢查初步排除子宮畸形、子宮腫瘤及子宮內膜異位囊腫及輸卵管積水；⑤IVF-ET周期中至少有2個Ⅰ級或Ⅱ級可移植胚胎；⑥排除染色體疾病及傳染病后活動期等疾病。所有病例均采用長方案促排。根據是否行子宮內膜輕創術分為實驗組、對照組兩組，其中76例患者于IVF-ET周期前一個自然周期著床窗口期行子宮內膜輕創術為實驗組，70例未進行子宮內膜微創術為對照組。組間一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），所選病例經過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2 子宮內膜輕創術

納入研究的患者于進入IVF-ET周期前一個自然月經周期的第10天監測排卵，至排卵后第5～7天（著床窗口期）進行“子宮內膜輕創術”，采用直徑0.3 cm的宮腔組織吸引管（立可靈C3.1/30-1S）獲取子宮內膜組織，操作步驟:令患者采取膀胱截石位，然后進行雙合診的檢查，特別要注意患者的子宮形狀、大小和位置。進采用聚維酮碘等消毒溶液清潔宮頸，放置窺陰器暴露宮頸，將取樣器插入宮頸。將取樣器插入宮頸的過程中，大多數的患者都不需要使用宮頸鉗，但是如果患者的子宮不是中位，此時就要使用宮頸鉗。采用適中和穩定的力量，將取樣器經宮頸口緩慢地插入直至子宮底部，如果在這個過程中遇到阻力時則需要停止放置。取樣器上都標有刻度，可以用來對宮腔深度進行測量。操作人員的一只手用來固定取樣器的外鞘，而另外一只手盡量外抽內芯從而產生吸力。當吸管內都充滿樣本時，將取樣器抽出，將樣本推注于福爾馬林溶液中，取樣的內膜組織常規送活檢，術后采用抗生素治療3 d左右，并囑咐患者在兩周內禁止性生活。

1.3 促排卵方案

采用長方案[7]，對患者行自然周期監測排卵，有排卵者，則于月經周期的第21天開始進行短效GnRHa（醋酸曲普瑞林0.1 mg/d)降調節直至HCG日，達降調節標準后行促卵泡生長素（果納芬或麗申寶）結合尿促性素促排卵，直至HCG日。當雙卵巢出現有2個卵泡的直徑超過18 mm，而直徑超過14 mm的卵泡E2的平均值超過200 pg/mL以上，注射HCG250 ug。注射HCG后36 h左右在陰道超聲引導下經陰道行取卵術。取卵術后2～6 h行體外受精處理，體外培養3 d，移植2個優質胚胎。在胚胎移植后28～35 d行陰道超聲檢測到宮內孕囊、卵黃囊及心管搏動者確定為臨床妊娠。

1.4 統計方法

該文研究獲得的實驗數據均采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析和處理。利用（±s）表示計量資料，采用t檢驗。計數資料使用[n（%）]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間一般情況的比較

實驗組和對照組兩組患者在年齡、不孕年限、基礎性激素比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 實驗組和對照組兩組患者在年齡、不孕年限、基礎性激素一般資料比較（±s）

表1 實驗組和對照組兩組患者在年齡、不孕年限、基礎性激素一般資料比較（±s）

項目實驗組(n＝7 6) 對照組(n＝7 0)年齡(歲)不孕年限(年)L H(M I U/m L)F S H(M I U/m L)E 2(p g/m L)2 8.3 2±2.7 2 3.3 4±2.4 1 8.4 2±6.2 0 6.8 8±1.1 2 4 1.4 5±1 2.9 8 2 8.3 5±2.6 8 3.5 2±2.5 1 8.3 2±4.1 2 6.1 2±1.3 2 3 9.8 9±1 2.6 9

2.2 子宮內膜輕創術對IVF-ET妊娠結局的影響

實驗組、對照組的胚胎著床率分別為30.26%(23/76)、28.57%(20/70)，臨床妊娠率分別為 51.32%(39/76)、47.14%(33/70)，實驗組的胚胎著床率和妊娠率都高于對照組，但結果比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。兩組獲卵數、受精數、可移植胚胎數、優質胚胎數結果無差異比較統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者的胚胎著床率、妊娠率比較[n（%）]

表3 兩組患者的妊娠結局比較[（±s），個]

表3 兩組患者的妊娠結局比較[（±s），個]

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3 討論

3.1 子宮內膜輕創術的優勢性

現階段，門診的子宮內膜取樣技術已經基本替代了診斷性刮宮，為子宮內膜病變的篩查診斷的首選方法[3]。該項技術為內膜病理改變的診斷、刺激子宮內膜等提供了微創的選擇。同傳統的診刮相比，使用子宮內膜取樣的優勢在于[4]：①能夠在門診進行，不需在手術室進行，特別是對于我國目前醫院門診診療條件的限制，我們仍建議內膜取樣在門診手術進行為宜；②患者疼痛感輕，無需麻醉即可進行手術；③不需要進行宮頸的擴張或僅輕微擴張宮頸。④子宮穿孔幾率降低，根據臨床資料統計[5]，門診內膜取樣的子宮穿孔率為0.1%～0.2%，而傳統診刮子宮穿孔率為0.3%～2.6%；⑤操作時間短，實際取樣操作時間僅5～15 s；⑥價格便宜;⑦對于在宮內放置節育器的患者也可進行環在位內膜取樣。

3.2 子宮內膜輕創術對胚胎著床的有效性

早在上個世紀初國外就有對準備受孕豚鼠的子宮內膜進行搔刮實驗的相關報道，通過此方法能夠刺激內膜細胞進行快速的生長，并誘導其進行蛻膜化。我國最早的刺激子宮內膜的報道可追溯到到2004年，其提出在IVF-ET的前一個周期進行子宮內膜輕創術能夠使妊娠率得以提高，并且還能夠提高著床率和妊娠率，在于內膜容受性相關因子表達和內膜組織的結構重建兩個方面。通過機械刺激對子宮內膜息肉進行去除，從而促進新生內膜的生長，重建內膜組織的結構，此外內膜輕創后，還提高了子宮內膜容受性的相關因子，包括LIF、飽飲突、OPN等，促使子宮內膜發生蛻膜化。

近年來，國內外很多專家將子宮局部內膜修搔刮或者修整刺激用于治療IVF-ET的治療過程中，大多實驗證實能夠提高胚胎的著床率[6]，考慮微創術能夠對不規則增生的內膜進行清除，將局灶內的組織學病理改變的產物進行去除；增高內膜血管化和刺激內膜螺旋小動脈生成從而促進基質細胞和上皮細胞增分化、增生，對毛細血管的舒張和收縮功能進行調節。也有人從分子生物學方面進行探討，認為這些促進子宮內膜蛻膜化發生可能和一些子宮內膜容受性相關的因子表達增強有關，如IL-1、IL-2、白血病抑制因子等的分泌有關。同時還有專家發現微創術患者的子宮內膜在電鏡下觀察可見其胞飲突相對于對照組來說更加豐富。但也有研究顯示不同的觀點，申志輝,等[7]證實患者前1個月經周期黃體期行一次子宮內膜搜刮術后，IVF-ET的胚胎種植率和臨床妊娠率并未得以提高。

徐千花等[8]以回顧性分析的方式，將2014年1月—2015年6月在該院行宮腔鏡檢查及治療的RIF患者105例作為調查對象，根據宮腔是否異常及是否行宮腔搔刮術將患者分為3組:A組患者宮腔正常,行診刮術;B組患者宮腔正常,未行診刮術;C組患者宮腔異常,行診刮術。3組患者宮腔鏡診治后的臨床結局均有所改善,105例RIF患者共94個移植周期,有56例患者獲得生化妊娠,47例患者獲得臨床妊娠,6例流產。3組間的生化妊娠率(60.0%vs.52.0%vs.65.5%)、臨床妊娠率(50.0%vs.48.0%vs.51.7%)及著床率(29.6%vs.22.6%vs.31.5%)。臨床研究發現宮腔鏡診治可提高RIF患者的臨床妊娠率，但對于子宮腔形態正常的患者，于宮腔鏡檢查同時行子宮內膜搜刮術與單純僅進行宮腔鏡檢查相比，妊娠結局并未取得改善。

子宮內膜輕創術能否提高IVF-ET患者的妊娠結局任然存在一定的爭議。而該研究結果顯示，子宮內膜輕創術后實驗組的胚胎種植率和妊娠率相對對照組來說有所提高，但是差異無統計學意義(P＞0.05)，這與上述的研究觀點相符，但也存在部分不一致的觀點。分析其原因，可能因該研究所選擇的研究對象僅為首次行IVF-ET助孕患者，這與RIF患者可能有異質性有關聯，同時，可能由于該實現樣本量較小有關，需要進行擴大樣本進行進一步研究研究。

綜上所述，子宮內膜輕創術能否作為改善IVF-ET妊娠結局的干預措施，還需要進行更深入的探討。