城市公立醫院改革績效評價指標體系構建
——以鎮江市為例

陳吉祥，陳明軍

0 引 言

公立醫院承擔著為城鄉居民提供基本醫療服務、臨床急重癥救護、培養醫學專門人才等任務[1]。在加快建設公立醫院進程中，國家對完善公立醫院的績效考核也給予了高度的重視[1]。2015年5月，國務院辦公廳頒布《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，2015年12月，國家衛生計生委等聯合印發《關于加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見》等著重指出公立醫院績效改革要具有系統性、指導性、可操作性。績效評價儼然已經成為公立醫院改革的重要戰略任務[2]。

2015年2月，鎮江市再次成為城市公立醫院綜合改革試點城市，在推進藥品零差率銷售、醫療服務價格調整、建立合理的醫療費用分擔機制等進行了一系列的改革[3]。三年多來，城市公立醫院綜合改革一直在探索實踐中，其改革成效如何，存在哪些問題，如何進一步改進和深化，需要通過對城市公立醫院進行科學的績效評價予以明晰。基于國內外經驗，現行政策，結合《進一步改善醫療服務行動計劃》(國衛醫發〔2015〕2號)、《公立醫院績效評價指標體系(試行)》〔2015〕和《三級公立醫院評審標準》〔2011〕的要求,擬定了包含5個一級指標、14個二級指標、53個三級指標的備選指標。

1 指標體系構建的基本原則

①導向性原則：圍繞公立醫院公益性質，突出服務社會責任，突出公立效益導向，積極提升醫療服務質量。②一致性原則：是指評價的內容要與評價目的一致，構建評價指標體系內容應緊緊圍繞改革目標，這樣才能對改革效果進行準確評價。③可操作性原則：在評價指標體系設計中要確保指標的含義界定清楚、易懂，盡量選擇定量指標，指標相關數據的來源明確、可以獲得，指標的計算方法要準確、規范，指標評價體系邏輯清晰、簡單明了，利于掌握和使用，確保公立醫院績效評價指標體系具有較好的可操作性。

2 研究方法

2.1文獻研究法利用ScienceDirect、CNKI的期刊、碩博士學位論文、會議論文等數據庫作為來源數據庫，以PublicHospital、CommonWelfare、HealthSystemReform、HealthPerformanceEvaluation、公立醫院改革、公益性、公立醫院社會責任、公立醫院績效評價、醫院績效評價指標體系、績效評價方法等詞語進行主題、標題、關鍵詞檢索，二次分析和利用相關資料盒數據，歸納總結國內外研究的概況。

2.2訪談法對本市衛生局相關人員以及城市公立醫院院長、科室負責人等進行深入訪談，了解目前改革措施的實施情況和具體感受，并將他們認為重要的評價指標進行記錄和分析。

2.3專家咨詢法邀請省內外醫學高等院校、政府衛生職能部門，三甲醫院院領導、科室主任等對備選指標重要性、可操作性進行評分，并提出修改意見。根據指標的綜合得分、標準差、變異系數篩選指標。專家權威性檢驗的計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2，其中Cr表示專家權威程度，Ca表示判斷依據，Cs表示熟悉程度。

2.4平衡計分卡1992年美國人羅伯特·卡普蘭和戴維·諾頓提出平衡記分卡理念[4]。平衡記分卡的評價目標由四個維度組成：財務、顧客、內部流程以及學習與成長。能夠實現指標定性和定量結合，全面優化衡量結果。這也是平衡計分卡最突出的特點，將企業的遠景、使命和發展戰略與企業的績效評價系統聯系起來，將企業的使命和戰略轉變為具體目標和測評指標，以實現戰略和績效的有機結合。

3 結 果

3.1專家咨詢基本情況本研究選取了有理論研究基礎和實踐工作經驗的專家學者共20位，通過E-mail共發出調查表20份，回收17份，回收率85%，其中男性11人，女性6人，71%的專家年齡在35-45歲之間，且工作年限均已超十年。碩士及以上人數占94%，50%以上的工作單位為高校。其中專家對本次咨詢內容的熟悉程度很高，達到了94%。專家積極系數為0.85，專家積極性高。

3.2專家咨詢權威性檢驗經過對調查表回收后進行整理計算，一二級指標Ca均值分別為0.86,0.84；Cs均值分別為0.77,0.80；本次專家咨詢一二級指標的Cr均值為0.79,0.82，說明專家權威性較高。見表1、表2。

表1一級指標專家權威統計表

一級指標判斷依據(Ca)熟悉程度(Cs)權威程度(Cr)患者維度0.860.850.86財務維度0.880.740.81內部流程維度0.860.800.83學習與發展維度0.840.740.79社會責任維度0.820.720.77

表2二級指標專家權威統計表

一級指標二級指標判斷依據(Ca)熟悉程度(Cs)權威程度(Cr)1.患者維度1.1醫療費用0.880.880.881.2患者滿意度0.810.840.832.財務維度2.1資產運營狀況0.860.760.812.2收支結構0.860.790.833.內部流程維度3.1轉診率0.830.830.833.2醫療質量0.810.800.813.3醫療效率0.900.790.853.4病種結構0.890.830.864.學習與發展維度4.1人員結構0.840.810.834.2員工成長0.810.800.814.3科研創新0.860.810.845.社會責任維度5.1公共衛生0.810.760.795.2對口支援0.770.740.765.3醫學教育0.820.750.79

3.3專家咨詢協調性檢驗采用肯德爾和諧系數檢驗專家對二、三級指標綜合評分協調程度。本輪專家咨詢專家評分協調程度較好(P<0.01)，評價結果具有一致性。

3.4專家咨詢結果專家評分依據量表和等級化量表，分為四個指標，分別是：重要性、可操作性、熟悉程度和判斷依據。每個指標都有五個等級，分值依次由高到低。第一輪專家咨詢中，根據指標的重要性和可操作性以及判斷依據和熟悉程度等級化量表，專家對指標進行了評分。本研究的篩選依據是指標綜合得分的均值以及變異系數和標準差。對于均值<7的指標直接刪除，對標準差>2或變異系數>0.2的指標進行討論。見表3、表4、表5。

表3第一輪專家咨詢結果(一級指標)

一級指標均值標準差變異系數患者維度8.720.970.11財務維度8.500.960.11內部流程維度8.281.300.16學習與發展維度7.721.280.17社會責任維度7.621.450.19

表4第一輪專家咨詢結果(二級指標)

二級指標均值標準差變異系數醫療費用9.030.920.10患者滿意度8.471.190.14資產運營狀況8.411.290.15收支結構8.851.190.14轉診率7.881.520.19醫療質量8.321.120.13醫療效率8.231.440.17病種結構7.261.440.20人員結構8.711.020.12員工成長7.761.230.16科研創新8.001.410.18公共衛生7.761.350.17對口支援7.731.460.19醫學教育8.200.890.10

3.5指標體系構建結果本輪專家咨詢指標綜合得分的均值在7.26～9.32之間，標準差在0.89～2.01之間，變異系數在0.09～0.26之間。根據專家評分結果(標準差>2、變異系數>0.2的指標)以及專家對指標提出的建議，將這些指標匯總并重點討論。第一輪咨詢之后，修改了8個指標，刪除了9個指標，增加了3個指標，合并了4個指標。將修改后的指標體系發給專家，由專家進行再次評分。第二輪咨詢后確定指標共65個，其中，一級指標 5個，二級指標13個，三級指標47個。見表6。

表5第一輪專家咨詢結果(三級指標)

三級指標均值標準差變異系數患者次均門急診費用9.121.080.12患者次均住院費用9.321.020.11醫保實際補償比8.711.270.15醫保目錄外藥占比8.121.710.21門診患者滿意度8.381.430.17出院患者滿意度8.651.230.14資產負債率8.261.210.15總資產周轉率8.321.320.16收支結余率8.501.550.18檢查化驗收入占業務收入比例8.711.330.15藥品收入占業務收入比例8.911.140.13衛生材料收入占業務收入比例8.471.300.15政府對醫院的投入占總收入的比例8.761.110.13人員經費支出占醫療支出的比例8.411.930.23下級醫療機構向上級醫院轉診人數8.351.570.19醫院向下級醫療機構轉診人數8.211.650.20入院與出院診斷符合率8.321.760.21院內感染率8.621.390.16危重病人搶救成功率8.471.460.17臨床路徑入組數7.971.870.23臨床路徑入組完成率7.822.010.26單病種質控達標率8.001.610.20甲級病案率8.001.610.20醫療事故數8.061.800.22病床使用率8.651.080.13病床周轉率8.711.130.13平均住院天數8.971.270.14日間手術開展率8.911.540.17醫師人均每日擔負診療人次8.261.350.16醫師人均每日擔負住院床日8.381.570.19住院重癥病人比例8.181.420.17三、四級手術占比8.471.330.16醫護比(%)9.180.910.09床護比(%)9.241.040.11衛生技術人員占醫院工作人員的比例8.561.090.13衛生技術人員中級職稱人員比例8.591.170.14衛生技術人員高級職稱人員比例8.821.310.15醫務人員滿意度8.241.180.14員工年培訓率7.941.430.18在職職工月平均獎勵性績效工資占月平均收入的比例8.261.370.17醫療項目、技術創新數7.791.640.21省級及以上重點學科和專科數8.591.140.13省級及以上科研項目數8.351.220.15SCI收錄論文數8.151.400.17中華系列收錄論文數7.591.660.22科研項目投入占醫院支出的比例7.791.770.23年醫院承擔公共衛生服務項目人員數8.211.260.15年醫院參與突發公共事件醫務人員數8.241.380.17法定傳染病報告率8.031.710.21對口支援下級醫療機構的人天數8.211.720.21接受下級醫療機構進修人數8.561.430.17每百名衛技人員帶教實習生人數8.151.260.15住院醫師規范化培訓人數8.741.190.14

表6最終確定的指標體系

一級指標二級指標三級指標1.患者維度1.1醫療費用1.1.1按病種的次均門診費用1.1.2按病種的次均住院費用1.1.3醫保實際補償比1.2患者滿意度1.2.1門診患者滿意度1.2.2住院患者滿意度2.財務維度2.1資產運營狀況2.1.1資產負債率2.1.2總資產周轉率2.1.3流動比率2.2收入結構2.2.1檢查化驗收入占業務收入比例2.2.2藥品收入占業務收入比例2.2.3衛生材料收入占業務收入比例2.2.4手術收入占業務收入比例2.2.5政府對醫院的投入占總收入的比例3.內部運行維度3.1轉診率3.1.1下級醫療機構向醫院轉診人次3.1.2醫院向下級醫療機構轉診人次3.2醫療質量3.2.1入院與出院診斷符合率3.2.2院內感染率3.2.3危重病人搶救成功率3.2.4臨床路徑入組率3.2.5單病種質控達標率3.2.6甲級病案率3.2.7醫療事故率3.3醫療效率3.3.1病床使用率 3.3.2病床周轉率3.3.3平均住院天數3.3.4日間手術開展率3.3.5醫師人均每日擔負診療人次3.3.6醫師人均每日擔負住院床日3.4病種難易度3.4.1住院重癥病人比例3.4.2三、四級手術占比4.學習與發展維度4.1人員結構4.1.1 醫護比(%)4.1.2 床護比(%)4.1.3衛生技術人員占醫院工作人員的比例4.1.4衛生技術人員中中高級職稱人員比例4.2員工成長4.2.1醫務人員滿意度4.2.2員工年培訓率4.2.3人均薪酬增長率4.3科研創新4.3.1省級及以上重點學科和專科數4.3.2省級及以上科研項目數4.3.3 SCI收錄論文數4.3.4中華系列收錄論文數4.3.5科研項目投入占醫院支出的比例5.社會責任維度5.1政府指令性任務5.1.1年醫院承擔基本公共衛生服務項目數5.1.2接受下級醫療機構進修人次5.1.3年為困難弱勢人群減免的醫療費用5.2臨床醫學教育5.2.1每百名衛技人員帶教實習生人數5.2.2住院醫師規范化培訓人數

4 討 論

公立醫院不同于企業，屬于非營利性機構，有著特殊的社會責任[6]。公立醫院在考慮運行效益的同事還要考慮社會效益、人才效益等多方面可資提升綜合實力的指標，公立醫院始終以“十三五”規劃制定的戰略目標為抓手有序推動日常工作。基于此，完善的績效考核指標的建立應該綜合醫院發展的各大重要因素。本研究在平衡計分卡原有的財務、顧客、內部流程、學習與成長4個維度的基礎上，遵循責任導向原則，引入社會責任維度，結合主客觀指標，確定關鍵績效要素，構建城市公立醫院績效評價指標體系，對于全面評價城市公立醫院綜合改革有重要意義[7]。

本研究借鑒平衡計分卡理論，突出公立醫院堅持維護公益性和社會效益，構建城市三級綜合性公立醫院績效評價指標體系。績效評價內容具有行為導向作用，能夠較好的反映醫院發展戰略，使用、定義、評價績效指標能夠較好的反映醫院績效水平，下一步研究方向將運用該指標體系對鎮江市公立醫院改革成效進行評價[8]，結合上級評價、同級評價、本人評價、下級評價，拓展評價內容，細化評價方法，綜合比較法、量表法和描述法的優點綜合評判，探究問題，尋求解決問題的途徑和機制，有助于更好地指導公立醫院全方位改革[9-10]。