安全核查表單在神經外科ICU重癥患者院內轉運中的應用

封曉燕，魏迎兵

0 引 言

我院神經外科ICU主要收治神經創傷及重癥患者，自2015年1月運行以來，共收治顱腦創傷、腦血管疾病、腦腫瘤、多發傷等患者達2000余例。轉運在護理工作中占比較大，約占我科工作量的1/3。我科重癥患者轉運主要集中在影像檢查(CT、CTA、MRI)、手術、轉科等方面，有文獻報道，71%的轉運患者在轉運途中或檢查過程中引發輕微或嚴重并發癥[1]。轉運患者的病死率較一般患者高9.6%[2]。為將轉運風險降至最低，自2016年10月起將安全核查表單運用到NICU重癥患者的院內轉運中，不僅優化了轉運流程，提高了轉運成功率，同時大幅度降低轉運過程中的不良事件發生，保證了患者的生命安全，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院神經外科NICU重癥患者964例，以2016年10月采用安全核查表單方式轉運患者為時間截點，分為對照組與觀察組。2016年4-9月采用傳統轉運方式患者416例為對照組，男238例，女178例，平均年齡(35±8)歲；2016年10月至2017年3月采用安全核查表單方式進行轉運的患者548例為觀察組，男330例，女218例，平均年齡(37±5)歲。2組患者的病種、文化程度、社會背景、性別、年齡、職業等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①年齡18～90歲;②均為NICU住院患者;③格拉斯哥評分3～12分。排除標準：①正處于搶救進行中患者;②患者短時間內病情得到糾正，意識上升至12分以上。所有患者均簽署知情同意書，且本研究經醫院倫理委員會批準(批準號：2015022)。

1.2方法對照組為單純的護理員或者護士平車進行轉運，包括常規攜帶便攜式指脈氧儀、氧氣枕、淺靜脈靜脈通路輸液、自制急救藥品及設備箱。觀察組在對照組的基礎上采用轉運安全核查表單進行隨時評估預測處理，使用先進的監護設備、科間SBRA交班模式、轉科交接內容要求“六交一清”等系列改進措施。

1.2.1安全核查表單主要分為：基本信息、禁忌癥、觀察重點、六大系統情況、皮膚情況、特殊交接情況。基本信息包括：姓名、性別、年齡、入院時間、轉出時間、入院診斷、手術名稱、過敏史、既往史、隔離菌種。禁忌癥內容為是否存在以下情況：心跳呼吸驟停需行心肺復蘇，急性心包填塞致心臟驟停，腹部閉合傷致血壓下降劇烈，呼吸道梗阻致呼吸停止，轉運設備及基本藥物準備不足。六大系統情況包括：神經系統、循環系統、內分泌系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統。皮膚情況包括：潮紅、蒼白、黃疸、紫紺、皮疹、完整、壓瘡等。

1.2.2先進的設備及轉運系統自動轉運系統(知恩慧爾)、便攜式轉運監護儀、便攜式注射泵、便攜式轉運呼吸機。

1.2.3自制急救藥品設備箱采用鋁合金保險箱樣的50 cm×30 cm×16 cm急救箱，內設三層：第一層放置必備藥物如多巴胺、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、腎上腺素、阿托品、呋塞米、西地蘭、氨茶堿、地塞米松、硝酸甘油、地西泮、50%葡萄糖、利多卡因。第二層放置電極片、檢查手套、一次性吸痰管。第三層放置簡易呼吸氣囊、一次性吸氧管、50 mL注射器、20 mL注射器、1 mL注射器、聽診器、彈力繃帶、氧氣枕。

1.2.4科間SBRA交班模式SBRA模式是指采用英國醫療行業內醫護人員之間關于標準化病情交流的模式，包括現狀、背景、評估、建議。運用該模式進行科間轉運交接，在轉運前告知對方需要準備的物資設備，在病情交接時重點明確患者的現狀、既往病史，評估主要存在的護理隱患及提出我們推薦的對策和下一步護理觀察重點[3]。

1.2.5轉科交接“六交一清” 內容包括詳細交代患者的基本信息、意識狀態、置管情況、治療過程及特殊用藥、皮膚情況、既往史及過敏史，交接醫療文件。醫療文件包括：各類評估單、護理記錄單、體溫單、醫囑單、病程記錄及輔助檢查報告單。

1.2.6人員與資質轉運團隊中負責轉運安全的醫護人員均需經過NICU安全轉運培訓。首先是構建醫護共同的轉運團隊，高年資的醫護人員在轉運過程中其資格和能力直接關系到患者的安全[4]。其次按照轉運病情風險評估,對于病情在Ⅰ、Ⅱ級的患者由經過轉運培訓的高年資主治醫師及N2級以上的護理人員進行轉運[5]。第三，對科內符合轉運資質的人員每月開展一次轉運能力培訓及考核，考核內容包括：突發心跳呼吸驟停、急性心肌梗死、肺栓塞、墜床、導管脫管等項目的應急預案，以及護患溝通技巧的培訓，提高患者及家屬的滿意度[6]。

1.3評價指標比較2組患者不良事件的發生率、護理糾紛率、轉運死亡率、科間滿意率。重癥患者轉運途中發生不良事件的類型主要包括:①各種導管脫管(頭部引流管、氣管插管、鼻腸管、胸腔閉式引流管、尿管、CVC管)；②液體外滲；③窒息或呼吸窘迫；④血壓驟降或休克；⑤墜床。

2 結 果

觀察組患者轉運中不良事件發生率(1.6%)明顯低于對照組(26.9%)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組患者轉運病死率(1.1%)顯著低于對照組(4.1%)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。觀察組患者轉運時間和護理投訴率均低于對照組，科間滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1各組患者轉運中不良事件發生情況

組別n導管脫落(n)液體外滲(n)窒息呼吸窘迫(n)休克血壓驟降(n)墜床(n)總發生率(%)對照組4165528811526.9觀察組548133201.6*與對照組比較,*P<0.05

表2各組患者院內轉運非正常死亡情況

組別n死亡原因(n)心跳呼吸驟停休克心梗窒息肺栓塞墜床總病死率(%)對照組4162525214.1觀察組5481202011.1*與對照組比較,*P<0.05

表3各組患者轉運時間、護理投訴、轉送科間滿意度比較

組別n轉運時間(min)發生護理投訴[n(%)]科間滿意度[n(%)]對照組41622.15±5.3641(9.9)358(86.1)觀察組54812.65±2.45*6(1.1)*538(98.2)*與對照組比較,*P<0.05

3 討 論

3.1建立標準化安全核查表單神經外科ICU重癥患者病情危重，變化快，常需反復進行影像學檢查判斷顱內情況，在轉運途中，不確定因素多，極易造成患者的意外損害。對照組在使用傳統轉運方法進行院內轉運時,因對病情缺乏評估、缺乏系統的核查內容、對突發情況缺乏處理經驗，導致不良事件的發生率高達26.9%[7]。觀察組患者使用安全核查表單進行院內轉運，通過在轉運全過程實施嚴密監護及安全核查，以保證患者在安全系數最大的情況下進行轉運[8]。在轉運過程中，通過對意識、專科管道、突發緊急情況處置預案、特殊用藥、給氧方式及參數、有無嘔吐、引流液性質及量等項目的觀察及預處理，將患者意外傷害發生率降至最低[9]。在轉運后，尤其是轉科交接內容上做到“六交一清”[10]。

3.2完善轉運前患者病情風險評估比較2組患者非正常死亡情況可看出傳統轉運方式在危重患者的轉運上存在較大的安全隱患，在全院轉運416例患者中，有17例因各種原因導致死亡，死亡率達4.1%。原因可能包括：轉運前對危重患者的評估不全面；病情變化發現不及時；應急情況下處置不到位；科間交接條理及重點不清。在這17例死亡患者中，常規轉運方式由于缺乏系統的病情評估，導致一些不適合轉運甚至是轉運禁忌的患者被強行轉運。而這可能是普通轉運方式死亡率較高的的首要原因。相比較觀察組，觀察組在休克和窒息患者的轉運上有明顯優勢，在全院轉運548例患者中，有6例因各種原因導致死亡，病死率達1.1%。這主要依賴于在轉運前系統評估患者情況是否符合條件，在轉運中能夠準備充足，應急處置到位，在科間轉接時物資準備齊全，病情交接重點明確。同時可看出在心跳呼吸驟停，心梗，肺栓塞等方面差異無統計學意義，主要原因是此類疾病在轉運前已經嚴重威脅生命，且轉運過程中無特殊預防及治療措施，甚至在某種程度上轉運本身已經成為加重疾病的因素。通過建立安全核查表單，嚴格把握轉運指征，做好相應的對策和準備好急救設備，在轉運途中密切觀察患者的病情，對癥處理無效時立即終止轉運，從而降低轉運風險[11]。

3.3應用先進的設備及轉運系統本組病例中，對照組患者因存在設施簡陋，采用平車人力搬運，導致出現5例患者墜床。科室在2017年1月起采用自動轉運系統(知恩慧爾)進行搬運患者，在性能上安全保證患者不會墜床，減少護士因搬運導致的體力不支及腰椎損傷，減少患者家屬進出NICU，降低院內感染的發生率。同時在轉運前，護理人員根據病情評估，充分準備好科室急救藥物及設備，對于病情在Ⅰ、Ⅱ級的患者，轉運團隊準備好科室“自制急救藥品及設備箱”。必要時根據病情準備便攜式呼吸機。密切監護患者病情，隨時進行對癥處置，降低護理意外的發生[12]。

3.4提高轉運團隊人員資質對照組在傳統轉運時，常由護理員及護士進行院內轉運，對于突發情況時，存在處置不當導致護理意外發生。護送人員的資質和專業水平與轉運水平密切相關[4]。通過平時我科每月展開的情景模擬培訓，應急預案演練，專業知識及安全考核。提高團隊人員的業務能力、應急技術，通過考核的人員才能獲得轉運資質。這一要求保障了危重患者轉運安全[13]。觀察組經過系統培訓后，在危重患者轉運的全過程均能做到系統評估，應對突發狀況能夠冷靜高效處置。

3.5加強科間協作的無縫銜接①接到轉科通知，轉診護士提前30 min告知接診科室需要準備的用物以及基本病情，匯報采用SBRA模式進行。該模式有利于危重患者轉接后可直接治療，降低風險。運用該模式避免遺漏，提高了科間轉運的效率、配合度及滿意度[14]。②常規行轉運檢查的患者，科室轉運團隊應預先評估好病情，提前通知CT室做好準備、以減少患者在外滯留時間，對照組內有16名患者因轉運滯留時間過長而發生非正常性死亡[15]。③對于多個危重患者進行轉運檢查，轉運團隊應做到有序安排，給予時間及排序，減少不必要的等待[16]，如有多重耐藥菌感染患者，應做好接觸隔離措施，同時向家屬做好解釋工作，告知家屬進行配合，減少矛盾發生[12]。

3.6局限性危重患者院內安全轉運的風險控制越來越受到各方關注，采用安全核查表單進行危重患者的安全轉運雖然能夠在一定程度上保證患者的安全，但是由于表格是人為評分，難免會存在評估的差異性，同時多個危重患者進行轉運時，工作量極大，且存在對于危重患者病情評估的主觀臆斷，有不確定因素存在。為了避免以上問題出現，下一步在風險評估及過程監測中將應用互聯網+技術，以此提升轉運的安全系數及客觀準確性，同時能夠保證數據采集的真實性。

4 結 語

神經外科ICU重癥患者的院內轉運因患者的病情危重、變化快、死亡率高導致護理工作難度加大，在NICU實施安全核查表單進行院內重癥患者的轉運不僅可降低護理不良事件的發生率，保證轉運安全，減少非正常性死亡發生，同時可提高患者及家屬的滿意度，改善科間協助關系，提高配合度，有效的保證了神經外科重癥患者的安全。