髂筋膜腔阻滯聯(lián)合喉罩在老年患者髖部骨折術(shù)中的臨床應(yīng)用

趙 峰，楊 光，黃禮兵，田偉千，季方兵

0 引 言

伴隨人口老齡化，行髖部骨折手術(shù)的老年患者日益增多，單純使用氣管插管全身麻醉常需大劑量麻醉藥物，并可產(chǎn)生蘇醒延遲、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，不利于老年患者康復(fù)。喉罩是近年臨床上廣泛使用的新型聲門上通氣系統(tǒng)，術(shù)中麻醉藥物用量較少，并能減輕對氣道的刺激，有利于減少老年患者的全麻藥物用量；髂筋膜腔阻滯能阻斷手術(shù)區(qū)域內(nèi)的傷害性刺激傳導(dǎo)，進一步改善鎮(zhèn)痛效果[1]，但在老年患者中兩者聯(lián)合應(yīng)用尚需臨床探索。本研究針對髖部骨折的老年患者，對比髂筋膜腔阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉和傳統(tǒng)氣管插管全麻，觀察2種方法對患者圍術(shù)期血流動力學(xué)狀態(tài)、麻醉后蘇醒及疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2018年6月在我院擇期行單側(cè)髖部骨折防旋股骨近端髓內(nèi)釘(fractured femur for proximal femornal nail antirotion，PFNA )內(nèi)固定術(shù)的老年患者60例，年齡65～85歲，ASA Ⅱ～Ⅲ級，體重50～80 kg。排除嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)、心血管以及代謝性疾病。所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組30 例。觀察組術(shù)前30 min以0.25%羅哌卡因30 mL行髂筋膜腔阻滯，術(shù)中采用喉罩全身麻醉。對照組采用常規(guī)氣管插管全身麻醉。2組患者在性別、年齡和體重等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：2016NL_051_02)并獲患者知情同意。

表1行單側(cè)髖部骨折防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)手術(shù)治療老年患者的一般資料比較

組別n性別(男/女)年齡(歲)體重(kg)對照組3012/1879.9±4.163.1± 3.5觀察組3011/1980.0±2.865.6± 3.0

1.2麻醉方法常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、動脈血壓和呼氣末二氧化碳分壓。觀察組患者術(shù)前30 min在超聲(索諾聲S-nerve，美國)引導(dǎo)下以0.25%羅哌卡因30 mL行髂筋膜腔阻滯，對照組注射等量等滲鹽水。

髂筋膜腔阻滯采用垂直腹股溝上入路方法，步驟為：高頻線陣探頭垂直放置于髂前上棘；探頭順時針旋轉(zhuǎn)20度向內(nèi)移到髂前上棘與恥骨聯(lián)合的中外1/3處；在髂動脈外側(cè)掃查縫匠肌、腹內(nèi)斜肌、闊筋膜、髂筋膜和髂肌；采用24G穿刺針沿超聲成像平面與皮膚呈30°進針，針尖穿過闊筋膜和髂筋膜時有2次“突破感”；針尖到達髂筋膜腔隙后回抽無血后，注入2 mL等滲鹽水，若向髂筋膜下擴散良好，則緩慢注入0.25%羅哌卡因 30 mL并觀察局麻藥擴散情況，超聲顯示液體主要沿髂筋膜腔隙向頭端擴散，少量向內(nèi)側(cè)擴散至股神經(jīng)周圍[2]。

全麻誘導(dǎo)采用咪達唑侖2 mg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，待患者意識消失后給予維庫溴銨0.15 mg/kg，3 min后置入喉罩或氣管插管。術(shù)中采用控制呼吸，潮氣量6～8 mL/kg和呼吸頻率10～12次/min，維持呼氣末CO2分壓 35～45 mmHg。術(shù)中采用Datex多功能監(jiān)護儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)，七氟烷2%～2.5%和50%空氧復(fù)合氣2 L/min持續(xù)吸入維持BIS值45～55；按需間斷注射舒芬太尼5～10 μg/次，并記錄術(shù)中總劑量；采用HXD-1C028型加速度肌松監(jiān)測儀，以4個成串刺激(TOF)模式引起拇內(nèi)收肌4個肌顫搐(幅度T1、T2、T3、T4) 監(jiān)測神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能，間斷追加維庫溴銨0.02 mg/kg維持1%T1≤10。

1.3觀察指標記錄2組患者麻醉前(T1)、術(shù)前擺放體位(T2)、PFNA擴髓(T3)、術(shù)畢(T4)和蘇醒拔管時(T5)的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)，手術(shù)時間，術(shù)中舒芬太尼總量，術(shù)后拔管時間、清醒時間，術(shù)畢清醒拔管后Steward蘇醒評分和視覺模擬疼痛評分(visual analog pain scale，VAS)評分，并記錄2組患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。記錄術(shù)后30 d死亡率及術(shù)后并發(fā)癥情況(心功能不全、心肌缺血、肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞和腦血管意外等)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中情況比較觀察組和對照組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(106.8±7.0)minvs(104.6±7.6)min，P>0.05]。觀察組MAP和HR在T2、T3 和T5時明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別n麻醉前(T1)擺放體位(T2)PFNA植入擴髓(T3)術(shù)畢(T4)蘇醒拔管(T5)對照組30 MAP78.7±6.9102.0±8.0110.5±13.783.0±6.497.2±13.5 HR64.6±3.784.8±2.998.5±4.862.7±2.686.0±3.2觀察組30 MAP78.3±6.083.9±6.4*100.6±10.1*78.4±6.5381.6±4.8* HR65.9±3.069.5±3.2*78.3±3.0*68.0±2.671.3±2.6*與對照組比較,*P<0.05

2.2術(shù)后情況比較觀察組術(shù)后清醒拔管時間顯著少于對照組，Steward蘇醒評分顯著高于對照組，術(shù)畢清醒拔管后VAS 評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別n清醒拔管時間(min)Steward蘇醒評分VAS評分對照組3019.6±3.24.9±0.53.3±0.8觀察組3010.9±1.8*5.4±0.6*0.7±0.6*與對照組比較,*P<0.05

2.3鎮(zhèn)痛藥物用量及不良反應(yīng)比較觀察組術(shù)中舒芬太尼用量(29.2±3.6)μg，顯著低于對照組(41.7±3.8)μg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后出現(xiàn)惡心1例，對照組惡心2例，均無嘔吐，不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4遠期結(jié)果比較2組患者術(shù)后30 d均無死亡；對照組1例患者術(shù)后肺部感染伴發(fā)心功能衰竭，入ICU經(jīng)抗感染和心血管支持治療后治愈出院。

3 討 論

老年患者多合并心腦血管以及呼吸系統(tǒng)等慢性疾病，髖部骨折后長期臥床易導(dǎo)致肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴重降低患者生活質(zhì)量甚至危及生命；手術(shù)治療可快速有效地改善患者的臨床癥狀，目前主張盡早手術(shù)和早期恢復(fù)肢體活動[3]。PFNA內(nèi)固定術(shù)是治療髖部骨折的新方法，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小的優(yōu)點；但手術(shù)時需特殊牽引床擺放體位，可能加重原有骨折斷端移位，疼痛劇烈甚至引起顯著血流動力學(xué)波動，增加心腦血管疾病風險。既往采用氣管插管全身麻醉，雖安全可控、有利于提高老年患者的肺通氣儲備并維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，但常需大劑量全麻藥物以減弱術(shù)中劇烈的傷害性刺激，術(shù)后患者可能伴有呼吸抑制、蘇醒延遲、惡心嘔吐及便秘等不良反應(yīng)，對老年患者康復(fù)不利[4-7]。老年患者對非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物較為敏感，有潛在性的消化道出血和腎損傷可能，臨床亟待探尋更理想的麻醉鎮(zhèn)痛方案。

有研究顯示局部麻醉能顯著縮短髖部骨折的住院時間[8]；椎管內(nèi)麻醉較全身麻醉能充分降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激，更適合老年患者[9]，但圍術(shù)期廣泛采用抗凝治療預(yù)防深靜脈血栓，行椎管內(nèi)麻醉有血腫形成的風險[10]。超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯在骨關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛中優(yōu)勢明顯，其精準注射產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛和抗傷害性刺激效果，能顯著降低應(yīng)激反應(yīng)[11]。但髖部神經(jīng)支配較為復(fù)雜，完全阻斷需腰、骶叢多部位、大劑量使用局麻藥，相關(guān)的藥物毒性反應(yīng)也增加。PFNA手術(shù)切口常位于髖部及大腿外側(cè)，單純股神經(jīng)阻滯常鎮(zhèn)痛效果欠佳；超聲引導(dǎo)下髂筋膜腔阻滯是將局麻藥物精確注射在髂筋膜和髂腰肌、腰大肌之間的潛在腔隙，對于股骨骨折引起的嚴重疼痛鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼[12]；而腹股溝上入路髂筋膜腔阻滯能增加局麻藥物向髖部頭端的擴散，并充分阻滯腰從神經(jīng)在髖部的分支如股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)，故對髖部手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛效果明顯[13]。 本研究顯示，采用腹股溝上入路髂筋膜腔阻滯后，患者術(shù)中舒芬太尼用量和術(shù)后VAS評分明顯低于對照組，提示髂筋膜腔阻滯術(shù)中和術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)異；神經(jīng)阻滯還可改善術(shù)側(cè)肢體血供，進一步減少了深靜脈血栓和肺、腦栓塞等風險。

喉罩全麻對氣管刺激小，麻醉誘導(dǎo)置入和蘇醒期拔除時對血流動力學(xué)干擾較少，術(shù)后蘇醒較氣管插管快，能明顯減輕血流動力學(xué)波動，有利于老年患者的早期蘇醒和自主呼吸功能的恢復(fù)，也減少了心腦血管意外的發(fā)生，對高齡患者中有顯著的優(yōu)勢。本研究采用的I-gel喉罩是第3代可行胃食管引流的雙管喉罩，其啫喱狀凝膠材料可隨咽部結(jié)構(gòu)小幅度塑形，密閉性高于傳統(tǒng)喉罩，因此對喉部刺激小、置入更加快捷；相較氣管插管，能顯著節(jié)約全身麻醉藥量，對加快患者蘇醒有較大幫助[14-15]。髂筋膜腔阻滯聯(lián)合喉罩較氣管插管全麻通過減少全麻藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量，極大避免了相關(guān)的呼吸、消化和神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，更好地抑制了應(yīng)激反應(yīng)，改善患者術(shù)后Steward蘇醒評分，有利于患者早期蘇醒。

綜上，本研究顯示髂筋膜腔阻滯聯(lián)合喉罩全麻，充分阻斷了傷害性刺激的傳導(dǎo)，能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷對患者造成的血流動力學(xué)紊亂，能滿足手術(shù)需要，且術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果好，加快老年患者的蘇醒和術(shù)后恢復(fù)，無顯著不良反應(yīng)，值得臨床推廣。