Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌臨床病理分析

馮潤林，王 燕

0 引 言

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌是一種罕見的腎臟惡性腫瘤，由Jong等在1986年首次報道。在2004年世界衛生組織(WHO)腎癌病理學分類中作為新增加的罕見亞型[1-2]，其命名來源于腫瘤中均存在不同的 Xp11.2染色體易位并導致的TFE3基因融合[3]。此類腎癌以往多診斷為腎透明細胞癌或乳頭狀癌。Xp11.2易位/ TFE3 基因融合相關性腎癌臨床罕見，為避免漏診及誤診?，F參閱2016年《泌尿系統及男性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學》診斷標準[4]，搜集我院近2年來診斷的5例Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌，查閱相關文獻，并對其臨床表現、病理診斷、免疫組化表型及鑒別診斷等方面做進一步分析，以提高對此病的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析昆明醫科大學第二附屬醫院2016-2017年診斷的Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌共5例,復習臨床資料及相關檢查。

1.2方法5例標本均經4%中性甲醛固定，石蠟包埋，切片厚4 μm，分別進行HE染色和免疫組化標記，免疫組化采用鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連接法，即SP法。使用抗體轉錄因子E3(TFE3)、急性淋巴母細胞白血病共同抗原(CD10)、蛋白轉錄因子(PAX-2)、蛋白轉錄因子(PAX-8)、上皮細胞膜抗原(EMA)、波形蛋白(Vimentin)、α-甲基酰基-輔酶A消旋酶(P504S)、低分子細胞角蛋白(CK-L)、碳酸酐酶IX (CAIX)、廣譜細胞角蛋白(CKpan)、鈣網膜蛋白(Calretinin)、腎細胞癌標記物，GP200(RCC)、細胞角蛋白7(CK7)、c-kit(CD117)、上皮糖蛋白2，EGP-2(M0C-31)、核轉錄因子(P63)、平滑肌肌動蛋白(SMA)、腎特異性鈣粘蛋白(KSP-Cadherin)、細胞增值指數(KI67)及DAB顯色，所有抗體及DAB顯色劑均為福建邁新生物技術有限公司產品，操作步驟嚴格按照說明書進行，常規設置陽性及陰性對照。

1.3免疫組化判讀結果CK7、Vimentine等表達于細胞質，陽性細胞為細胞質內見棕黃色顆粒。CAIX、CD10等表達于細胞膜，陽性細胞可見細胞膜的棕黃色染色。TFE3、PAX-2等表達于細胞核，陽性細胞可見細胞核的棕黃色染色。

2 結 果

2.1臨床資料5例患者中男2例，女3例，平均年齡23(7～43)歲，病變均位于右腎。臨床表現：3例為血尿，1例為腰痛伴血尿，1例為體檢時發現腎占位。5例均行尿液細胞學檢查，其中為2例尿液細胞學檢查陽性。PTNM分期：3例患者為pT1aN0M0，2例患者為T1bN0Mx。本組5例患者中4例CT掃描密度呈等、低密度，見圖1a；1例呈稍高密度影，增強后均呈不均勻強化，見圖1b。CT示4例呈實性，1例為囊性。腫瘤與周邊正常組織均分界尚清。腫瘤在5例病例中4例為單發，1例多發。5例患者中2例行MIR檢查，平掃呈均高低混雜密度影，延時增強。5例均診斷Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌，其中2例腫瘤侵犯腎盂，1例脈管內伴有癌栓形成。行腎癌根治性手術治療并隨訪，隨訪時間為1～14個月,平均為6.4個月。5例患者均未見腫瘤復發。

a：CT平掃圖像見2枚腫瘤呈等、低密度信號影(箭頭所示)；b：CT增強圖像見強化明顯信號影(箭頭所示)圖1 腎實質 Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌CT影像圖

2.2巨檢右腎上極3例，中極2例，腫瘤呈圓形，邊界尚清或不清。腫瘤直徑為2.6～4.5 cm，平均3.7 cm。5例中4例腫瘤切開大體標本呈實性，切面灰紅及灰黃，部分區域伴有出血。1例大體標本呈囊實性，囊壁稍增厚，囊腔內含暗紅色清亮液體，無完整的假包膜，可見出血及壞死區域。

2.3鏡檢腫瘤成分與周邊正常組織分界清楚，周邊可見殘留的腎小球及腎小管結構，見圖3a。瘤細胞以乳頭狀、巢狀及腺泡狀結構3種生長方式存在。乳頭狀結構內于乳頭中央見纖細的纖維血管軸心；巢狀結構內瘤細胞胞質透明或淡嗜酸性；腺泡狀結構的瘤細胞，其腺泡腔內見出血，瘤細胞胞質豐富、透明或嗜酸性，見圖3b。瘤細胞間質纖維化，并見多少不等的炎細胞浸潤及局灶性泡沫細胞聚集。瘤細胞及間質中均可見砂礫體，呈彌漫或散在分布，數量多少不等。高倍下，瘤細胞為多角形、核圓、居中,核仁可見,未見分裂像，見圖3c。

a：腫瘤細胞胞質透明，部分伴出血，與正常腎臟組織分界清楚(HE ×40)；b：腫瘤呈腺泡狀排列，部分呈乳頭狀，部分呈嗜酸性(HE ×200)；c：腫瘤多角形、核圓、居中,可見核仁,未見分裂象(HE ×400)圖3 Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌光鏡下病理表現

2.4免疫組化5例瘤細胞TFE3、CD10均彌漫(+)， PAX-2、PAX-8、EMA、vimentin、P504S、CK-L、CAIX、CKpan、E-cal、RCC不同程度(+);余CK7、CD117、M0C-31、P63、SMA、KSP-Cadherin均(-)，K67陽性率達平均達3%。見圖4。

圖4Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌免疫組化表現

3 討 論

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌作為一種特定形態的腎細胞癌，被收錄在WHO(2004)腎腫瘤分類中。TFE3可以和多種基因[腺泡狀軟組織肉瘤基因 (ASPL)、乳頭狀腎細胞癌(PRCC)、無POU域八聚體結合蛋白(NONO)、PSF和網格蛋白重鏈(CLTC)]發生融合。有一小部分易位性腎細胞癌與此不同，具有Alpha-TFE3基因融合，形成t(6:11)(p21；q12)，因此被命名為t(6:11)易位性腎細胞癌[5]。在國際泌尿病理協會—2012年腎腫瘤進展共識[6]中指出，Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌和t(6:11)易位性腎細胞癌應該歸為小眼轉錄因子(MiTF)家族易位性腎細胞癌名下。在2016版WHO《泌尿系統及男性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學》中被歸類為腎癌的一個特殊亞型，這一類腎癌的共同特點：即染色體Xp11.2不同程度易位，導致TFE3基因融合，并發揮異常轉錄因子作用，引起TFE3融合蛋白表達升高。該腫瘤好發于兒童及青少年[7]，約占青少年及兒童腎癌的33.3%[8-9]，占成人腎癌 的0.5%～1.5%[10-11],女性發病率稍高于男性。本組5例病例中，兒童占3例，成年人占2例，男女比例約1∶1.5，與之前文獻報道一致。有研究發現[12]，兒童Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌臨床進展較緩慢；而成人 Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌容易出現淋巴結和遠處轉移。故成人中的Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌惡性較高，預后較差[13]。臨床特點與其他腎臟惡性腫瘤難以區別，患者常用腹部疼痛、季肋部腫塊及血尿等。有時腫瘤突入腎盂引起梗阻,易導致黃色肉芽腫性腎盂腎炎[14]。實驗室檢查偶有尿細胞學陽性等。

3.1影像學表現影像學上主要表現為腎臟占位性病變，難以與腎透明細胞性腎癌及乳頭狀腎細胞癌鑒別。Wang等[15]報道12例 Xp11.2易位性腎癌，總結出其為相對乏血供腫瘤，CT及MIR上腫瘤多位于腎髓質，邊界清，不論腫瘤大小、密度多不均勻，囊變、壞死及鈣化常多見，增強掃描呈輕到中度延遲強化。有時可因腫瘤鈣化并靠近腎集合系統而誤診為腎結石[14]。本組5例腫瘤都位于腎髓質，平掃CT多顯示等、稍低密度影，增強后呈不均勻強化，1例伴有鈣化，1例伴有囊性變，與文獻報道基本一致。

3.2病理學特性該腫瘤都有 Xp11.2染色體易位性和TFE3融合蛋白的產生，而且這種易位是平衡易位。2016版泌尿系統WHO已將TFE3基因融合相關性腎癌與TFEB易位的腎癌并入MIT家族易位性腎癌中。目前發現的TFE3融合基因伴侶遠不止7種，包括ASPL、PRCC、多聚嘧啶區結合蛋白相關剪接因子(SFPQ)、NONO、CLTC等，前3種最為常見。不同的融合基因產生不同的臨床病理學特點。Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌大體標本與一般腎癌相似,腫瘤多為實性，部分伴囊性變，腫瘤切面呈黃褐色，常伴有出血及壞死。鏡下此瘤通常以乳頭狀、巢狀及腺泡狀結構混合生長為特征。最具特點的表現是由大片乳頭狀結構組成,瘤細胞胞質淡染至透亮細胞,常伴有嗜酸性顆粒胞漿的瘤細胞組成巢狀結構，ASPL-TFE3有大量胞漿透明和多少不等的嗜酸性腫瘤細胞，細胞邊界清，染色質呈囊泡狀，透明變性的結節內可見沙粒體結構；PRCC-TFE3細胞胞漿不豐富，砂礫體及透明變性少見，多為實性巢狀。上述排列方式以不同的比例存在于不同的病例中。腫瘤細胞一般為多角形、核圓、居中,核仁可見,分裂象少見,Fuhrman核分級高于普通型腎細胞癌。以上形態學分析表明，無論哪類基因融合亞型都沒有絕對組織結構或細胞學特異性，因此診斷仍需要進一步免疫組織化學和(或)FISH來確定是否有TFE3表達[16]；然而盡管TFE3 FISH檢測目前被認為是診斷Xp11.2易位性腎癌的金標準，但當出現X染色體臂內或臂間易位時，即形成NONO-TFE3、RBM10-TFE3、GRIPAP1-TFE3融合基因時，TFE3 FISH檢測時會出現假陰性或不明確的判斷結果，從而造成潛在的診斷陷阱和誤區。相對于FISH檢測，PCR或二代測序會是診斷這幾種基因亞型更為精準的方法。

3.3免疫組化表型免疫組化最能明確診斷的是TFE3瘤細胞核呈強陽性，Argani等[17]發現只有 Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌恒定表達TFE3蛋白，而其他類型的腎腫瘤及正常腎臟組織均不表達TFE3蛋白，具有很高的敏感性(97.5%)和特異性(99.6%)。腫瘤細胞的TFE3陽性表達對該腫瘤診斷具有決定性意義。亦有學者發現，單純依靠組織學特征和TFE3免疫組化診斷Xp11.2易位性腎癌存在誤診的可能，熒光原位雜交技術可以在基因水平檢測出TFE3基因的易位，被認為是診斷Xp11.2易位性腎癌更準確和客觀的方法[18-20]，所以，當TFE3(+)時，建議進一步做FISH檢查。本組 5 例 TFE3 蛋白均呈彌漫強陽性，但不足之處，未做進一步FISH檢測。此外絕大多數文獻報道的CD10陽性率100%[21]。P504S、CK8、Vimentin 和 EMA 呈不同程度陽性表達，黑色素標記物(HMB-45、Mela-A)可局灶陽性。饒秋等[22]報道的 11 例 Xp11.2易位腎細胞癌中，瘤細胞核 TFE3均呈彌漫陽性，CD10、P504S一致陽性，部分病例CK-pan、EMA 和 vimentin 陽性，而 CK7、Ksp-cadherin和 CD117 均 為陰性。本組5例病例與文獻報道一致。

3.4鑒別診斷①透明細胞性腎細胞癌：好發于成人，常常缺乏乳頭狀結構，無砂礫體，免疫組化TFE3陰性表達有助于兩者鑒別，在遺傳學，常常存在VHL基因的突變及3p缺失。②乳頭狀腎細胞癌：成人好發，組織學形態以小管或小管乳頭狀結構為主，無巢狀及腺泡狀結構，透明細胞區域極少見，可見泡沫狀巨噬細胞及膽固醇結晶，近年來有文獻報道 2 型乳頭狀腎細胞癌 TFE3也呈陽性表達[23]，但CK7彌漫陽性,可與Xp11.2易位性腎癌鑒別。遺傳學通常具有第7、17或者Y染色體的丟失。③腺泡狀軟組織肉瘤：腺泡狀軟組織肉瘤和Xp11.2易位性腎癌一樣均含t(x，17)(p11.2；q25)染色體易位,并形成特異性的ASPL-TFE 3融合基因,均表達TFE 3抗體,但t(x，17)易位在Xp11.2易位性腎癌始終是平衡的，而在腺泡狀軟組織肉瘤中通常是不平衡的，而且腺泡狀軟組織肉瘤不形成乳頭結構，細胞質以嗜酸性為主，透明胞質較少，間質中砂礫體少見，且P504S多陰性表達。④Xp11易位相關的色素性的間葉源性腫瘤 這兩類腫瘤雖然都具有TFE3基因易位，甚至產生同一種融合基因，但兩者無論從形態學、免疫表型還是預后上都存在差異，應予以警惕，以免誤診[24-26]。

3.5治療與預后目前根治性腎切除術仍然是該腫瘤最有效的治療方式。病變局限者可行腎部分切除術，有淋巴結轉移者行淋巴結清掃術。有學者認為，腹腔鏡下射頻消融輔助腫瘤切除術，對于小的腫瘤(直徑<4 cm)和沒有遠處轉移的腫瘤，可能是有效的方法[27]。對于術后各種靶向治療及放化療療效，各學者觀點尚不統一。預后與患者年齡、腫瘤分期及亞型等因素有關。有研究發現[28]，Xp11.2異位/TFE-3基因融合相關性腎癌具有延遲性復發的特點。饒秋等[22]報道的15例 Xp11.2異位/TFE-3基因融合相關性腎癌中，7例死于該病，1例復發但仍帶病生存，7例無病生存。本組5例患者術后均進行定期復查，隨訪至2017年12月，患者基本情況良好，均未見腫瘤復發或轉移。由于該腫瘤多以個案報道居多，需累積大樣本進行基礎研究，并對患者長期隨訪，方能得到更多數據來指導臨床診療。