正頜手術對成人骨性Ⅲ類顏面部不對稱三維特征改變錐形束CT觀察

劉 可，趙 宏，榮 亮，孫伯陽，趙春洋

0 引 言

顏面部不對稱是很多骨性Ⅲ類患者前來就診的原因。骨性Ⅲ類顏面部不對稱不僅僅面部美觀存在問題，在顳下頜關節、咀嚼肌及咬合往往也同樣存在著不同程度的問題[1]。臨床上對于輕度顏面部不對稱可單獨通過正畸的方法來糾正咬合不對稱，但是對于較嚴重的不對稱病例，必須通過正畸-正頜聯合治療來改善咬合和面部特征[2-3]。常規正頜手術計劃的制定需要一系列的數據如臨床檢查、口內外照片、側位及后前位X線片及石膏模型，通過正畸及口腔頜面外科醫師共同完成方案的制定并確定新的咬合關系[4]。但常規正頜手術方案往往只是從二維方向上考慮，對于中重度顏面部不對稱的手術患者，面部往往存在著三維方向上的畸形[5-6]。錐形束CT(cone-beam computed tomography,CBCT)可以對頜面部組織進行三維檢查和測量分析，從而確定正頜手術方案提供一定的指導。本研究采用CBCT結合Dolphin 11.2軟件對成人骨性Ⅲ類伴下頜偏斜患者的正頜手術前后頜面部硬組織進行測量分析。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2014年5月至2016年5月南京軍區南京總醫院口腔科及南京醫科大學附屬口腔醫院正畸科診斷為骨性Ⅲ類下頜偏斜20例成年正畸患者，作為顏面部不對稱組，其中男10例，女10例，年齡18～30歲，平均20.8歲。另選取同期成人骨性Ⅰ類無下頜偏斜成年患者20例作為顏面部對稱組，其中男10例，女10例，年齡18～30歲，平均21.3歲。不對稱組納入標準：①ANB<-2°，pog-N的垂線>5 mm；②正中牙合位和姿勢位時下頜都處于偏斜狀態；③下頜頦點偏離面中線>4 mm。對稱組納入標準：①ANB:0-2°；②正中牙合位和姿勢位時下頜無明顯偏斜狀態；③下頜頦點偏離面中線<2 mm[7-8]。有下列因素導致顏面不對稱的除外：①缺失牙；②埋伏牙；③唇腭裂；④顏面部外傷；⑤單側髁突肥大；⑥腫瘤；⑦可致顏面不對稱發育的先天性綜合征或遺傳性疾病。2組年齡、性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。按照制定的標準篩選2組CBCT數據，以對稱組數據作為標準，與不對稱組術后進行比較，評判手術對于顏面部不對稱性的改善效果。

1.2研究方法

1.2.1CBCT掃描方法不對稱組均采用雙頜手術，方案為上頜骨LeFortⅠ型截骨術+下頜升支矢狀劈開截骨術(SSRO),所有病例均在正畸治療前及術后12個月分別拍攝CBCT。對稱組則在正畸前拍攝CBCT。CBCT拍攝方法：患者均采取坐立位，保持身體直立，掃描平面與眶耳平面平行，且眶耳平面與地面平行，下頜在保持牙尖交錯位。CT設備：NewTomVG型錐形束CT機(NewTom VG，QR s.r.1，意大利)。

1.2.2CT圖像的處理和數字化使用Dolphin imaging 11．2軟件(Dolphin Imaging. USA)軟件讀取CT圖像數據，進行CT三維重建。

1.2.3測量方法三維參考平面的建立：基準平面采用眶耳平面(frankfort horizontal plane，FH)即過左側耳點(PoL)、右側耳點(PoR)及左側眶點(OrL)所構成的平面。三維參考平面：水平面(horizontal plane，HP)為過鼻根點(N)且平行于眶耳平面的平面；矢狀面(sagittal plane，SP)為通過鼻根點(N)及枕骨大孔前緣中點并垂直于水平面的平面；冠狀面(coronal plane，CP)為通過鼻根點(N)并垂直于水平面和矢狀面的平面。見圖1。

1.2.4解剖標志點在顱頜面三維平面上進行描記解剖標志點，共28個。這些解剖標志點分別通過水平面、冠狀面及矢狀面三個平面進行參考定位。見圖1。

1.2.5測量項目頜骨硬組織的測量項目共60個。此測量項目是以顱頜面左右側解剖標志點分別與三維參考平面作線性測量，對不對稱組的頜面部雙側手術前后測量數據以及同對稱組數據分別進行差異性分析。每個測量項目測量3次，取平均值。每次測量在相同條件下由同一位醫師在連續時間內完成。

a:右側俯視位;b: 左側俯視位;c: 顱頂俯視位;d: 三維參考平面①、:右側及左側髁突最外側點(Conlat)；②、：右側及左側髁突最后點(Conpost)；③、:右側及左側髁突最上點(Consup)；④、:右側及左側髁突最內側點(Conmed)；⑤、：右側及左側顴顳縫點(Nq)；⑥、:右側及左側下頜角點(Go)；⑦、:右側及左側上頜第一磨牙頰尖點(U6)；⑧、：右側及左側第一前磨牙頰尖點(U4)；⑨、：右側及左側眶下點(Or)；⑩、:右側及左側顴牙槽嵴點(Mx)；:鼻根點(N)；:前鼻棘點(ANS)；:上齒槽座點(A)；：上頜中切牙接觸點(UIC)；:下齒槽座點(B)；:頦下點(Me)；：蝶鞍點(S)；：后鼻棘點(PNS)圖1 顱頜面三維參考平面及頜骨解剖標志點

2 結 果

2.1上頜的測量結果在不對稱組內僅術后U4-水平面的距離、U6-水平面的距離、Mx-矢狀面的距離差異有統計學意義(P<0.05)，余差異無統計學意義(P>0.05)。通過不對稱組術后與對稱組比較發現，上頜骨在組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2下頜的測量結果通過不對稱組術前、術后比較發現，術后Go-矢狀面的距離、Go-Me的距離差異有統計學意義(P<0.01)，Conlat-Go-矢狀面的角度、Consup-Me的距離術前術后存在明顯差異性(P<0.05)，余差異無統計學意義(P>0.05)。而在不對稱組術后與對稱組組間比較發現，Conlat-水平面的距離、Conlat-矢狀面的距離、Conlat-冠狀面的距離及Consup-Me的距離在2組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3上下頜頜間關系的測量結果通過不對稱組術前、術后比較發現，SNA、SNB及ANB差異有統計學意義(P<0.01)，余差異無統計學意義(P>0.05)。在不對稱組術后與對稱組組間比較發現N-ANS、ANS-Me、N-Me的距離仍存在明顯的差異(P<0.05)。見表1。

測量項目對稱組(n=20)不對稱組(n=20)術前術后Nq-水平面的差值(mm)-0.75±1.21-0.42±1.66-0.71±1.77Or-水平面的差值(mm)-0.59±1.13-0.13±0.90-0.13±1.39Mx-水平面的差值(mm)-0.62±1.77-0.29±1.73-0.30±1.39U4-水平面的差值(mm)-0.78±1.270.49±1.49-0.32±1.27*U6-水平面的差值(mm)-1.16±1.45-0.85±1.730.40±1.90*Conlat-水平面的差值(mm)-1.08±1.63-0.43±2.630.49±0.72#Conmed-水平面的差值(mm)-0.94±1.990.37±2.390.55±2.89Conmed-Conlat-水平面的差值(°)1.05±4.572.99±7.041.08±8.39Conpost-Go-水平面的差值(mm)-0.59±4.383.59±5.720.41±6.04ANS-矢狀面的差值(mm)-0.59±1.03-0.50±1.25-0.49±1.29Nq-矢狀面的差值(mm)0.18±1.701.47±2.161.15±2.35Mx-矢狀面的差值(mm)1.12±1.852.31±2.500.24±2.38**UIC-ANS-矢狀面的差值(mm)-3.80±9.79-6.96±8.85-3.44±13.18ANS-PNS-矢狀面的差值(mm)-0.61±3.30-2.35±4.16-0.72±4.91Conmed-矢狀面的差值(mm)0.45±1.873.01±2.812.39±3.69Conlat-矢狀面的差值(mm)0.44±1.772.36±3.522.25±2.98#Go-矢狀面的差值(mm)2.18±3.025.57±3.951.93±1.81**Conlat-Go-矢狀面的差值(°)-1.17±3.26-3.55±3.99-0.80±1.97*Nq-冠狀面的差值(mm)-1.04±2.87-0.115±2.91-0.92±3.94Mx-冠狀面的差值(mm)-0.42±1.781.61±10.53-0.77±3.60Conmed-冠狀面的差值(mm)-1.84±2.500.91±3.17-0.20±3.72Conlat-冠狀面的差值(mm)-2.50±2.63-0.31±3.95-0.54±4.80#Go-冠狀面的差值(mm)-0.13±2.811.17±3.15-0.83±5.05Conmed-Conlat-冠狀面的差值(mm)-0.37±4.973.21±7.080.55±9.48Consup-Go的差值(mm)-0.37±3.10-0.90±3.750.62±10.14Consup-Me的差值(mm)-1.84±3.79-2.24±4.080.58±3.17*#Conpost-Go-Me的差值(°)-0.12±3.99-2.60±3.20-0.92±3.77Go-Me的差值(mm)0.28±2.47-1.18±1.450.37±1.26**U6L-U6R-UIC-水平面(°)8.54±4.808.41±5.298.54±4.80SNA(°)83.25±3.8980.90±3.1985.54±2.62**SNB(°)82.46±3.4592.34±1.8985.95±2.72**ANB(°)0.97±2.78-11.60±2.08-0.70±2.98**N-ANS(mm)52.53±3.4255.98±3.0756.60±2.96##ANS-Me(mm)64.86±4.2466.98±6.7368.57±5.82#N-Me(mm)116.14±6.44123.40±6.67123.68±5.71##與不對稱組術前比較,*P<0.05、**P<0.01;與對稱組比較,#P<0.05、##P<0.01;差值=豐滿側-對側

3 討 論

3.1 頜骨對稱性的分析

3.1.1上頜骨對稱性的改變以往研究表明，成人骨性Ⅲ類顏面部不對稱不僅存在于下頜骨，上頜骨同樣也存在不對稱，上頜骨的不對稱主要存在于水平向以及矢狀向的下部[9]。本研究表明，正頜術后，在不對稱組內U4-水平面的距離、U6-水平面的的距離及Mx-矢狀向的距離的差異性得到顯著改善，并且不對稱組術后與對稱組比較各變量并未發現明顯差異性，說明正頜手術對于糾正骨性Ⅲ類顏面部不對稱存在的牙合平面傾斜及上頜骨下部寬度的不調，取得了較好的效果。在臨床上我們常發現骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜患者常伴有上牙弓狹窄，它是功能性下頜偏斜的主要原因之一[10]。這類患者上下頜牙齒往往存在不同程度的代償，術前除橫向恢復上牙弓寬度及去除上下頜牙齒代償外，可以去代償并矯正傾斜不嚴重的牙合平面。然而，單純的正畸治療并不能完全矯正上頜牙合平面嚴重傾斜的病例，必須通過正畸-正頜聯合治療的方法才能取得較好的效果。否則，若術前設計忽略了上頜牙合平面的不協調，而僅僅通過下頜骨的手術來試圖矯正畸形，則難以達到治療效果的最優化[11]。所以，針對骨性Ⅲ類顏面部不對稱的病例，術前通過CBCT進行三維測量，進而分析顏面部不對稱存在的部位及特征，對于設計較為全面的手術方案和術后取得理想的效果將會起到重要的作用。

3.1.2下頜骨對稱性的改變以往對于骨性Ⅲ類顏面部不對稱患者的研究多集中于下頜骨及髁突，多認為下頜骨及髁突共同影響了顏面部不對稱的形成[8,12]。本研究發現術前術后Go-矢狀面的距離、Conlat-Go-矢狀面的角度、Go-Me的距離、Consup-Me的距離存在顯著差異性。說明雙側下頜體長度的差異、下頜角橫向寬度的不調及雙側下頜支的傾斜度不一致都得到了改善。這是由于本研究術中對于偏斜的下頜采用SSRO術式，術中后退并旋轉下頜骨，改善了雙側下頜長度及傾斜度的不協調。而在通過不對稱組術后與對稱組的比較后發現：Conlat-水平面的距離、Conlat-矢狀面的距離、Conlat-冠狀面的距離及Consup-Me的距離在2組間存在明顯差異性，表明了在術后在雙側髁突仍然存在著不對稱。劉俊等[13]采用CBCT對成人骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜髁突形態和位置進行測量發現，在偏斜側髁突垂直高度、體積、最大軸面面積均小于偏斜對側，同時關節后間隙和外間隙同樣較偏斜側小。另有研究認為髁突是下頜骨的生長發育中心，一側髁突的過度增生導致該側的下頜過度伸長，髁突的發育不足從而導致該側下頜支發育不足從而使此側下頜生長不足，從而導致偏斜的產生[14]。這提示我們對于骨性Ⅲ類顏面部不對稱患者進行方案設計時要進行充分的術前分析，對于雙側髁突大小及髁突傾斜度異常的患者，術中可同時配合髁突切除術來進一步糾正髁突的不對稱[15]。對于正頜手術對髁突的影響，目前仍然沒有明確的結論。Baek等[16]發現SSRO手術可改變雙側髁突的傾斜度，且術后髁突傾斜的角度和下頜后移的距離密切相關。另外有學者認為正頜手術可調整咀嚼肌的收縮度，從而拉動髁突的移動從而使髁突的位置發生變化[1]。但Nishimura等[17]對接受 SSRO手術前后的頦頂位片進行比較分析發現術后髁突角均顯著增大，術后增大的角度雖趨向于減小，但1年后并未恢復至術前狀態。這種差異性可能由于研究人群差異性、不對稱因素的復雜性所導致，需要術后進一步長期隨訪觀察研究。目前較新的研究可以通過術前CBCT掃描，建立精確的3D打印模型來確定手術方案和外科模板，使頜面外科醫師較容易確定截骨線以及術中頜骨的磨切量，防止矯正不足或過度矯正[18]。

3.2面部平衡性分析骨性Ⅲ類顏面部不對稱患者主要表現為上頜后縮，下頜前突，矢狀向上下頜不調。正頜手術主要針對解決上下頜骨矢狀向不調及糾正下頜偏斜，故評價手術療效首先需要考慮患者術后面部的平衡性，包括上下頜骨的協調性和上下牙列的協調性。骨性Ⅲ類還常伴有面1/3過長、下頜角過大(高角)、下頜偏斜等，因此對此類問題的糾正是評價手術效果的重要指標。本研究結果發現U6L-U6R-UIC-水平面，Conpost-Go-Me均無明顯差異，面部高度分析發現在組間比較N-ANS,ANS-Me,N-Me的距離均存在明顯差異性，并且在術前術后并沒有明顯差異性，說明在正頜術后牙合平面并沒有發生逆時針有利旋轉，并且手術后面下1/3高度并沒有得到明顯改善。所以對于此類患者正頜手術治療只是改善面部頜骨組織的對稱性以及在矢狀向上改善上下頜骨的協調性，而在伴有下頜角過大、面下1/3過長的患者并沒有得到有效糾正。 Kim等[19]認為面部的高度與術后下頜骨的形態位置的改變密切相關，而與髁突、頦點及下齒槽點的移動無明顯聯系。Suzuki-Okamura等[20]則認為進行雙頜手術的顏面部不對稱患者，在術后患者硬組織和軟組織均得到了明顯的改善，其中鼻部及唇線對稱性的改善和上頜牙合平面的糾正密切相關，而下頜骨的旋轉僅對于軟組織頦點的糾正有明顯作用，對鼻部及唇線對稱并沒有糾正作用。故我們在術前設計方案設計時進行全面測量分析，對于面部存在的其他軟硬組織的不協調可增加或改變術式來進一步達到滿意的手術效果。

骨性Ⅲ類患者常伴有面下1/3過長，凹面型，并往往同時伴有下頜的偏斜，下頜的偏斜大都與兒童時期的頦部外傷相關，對兒童時期的下頜偏斜往往采用早期改良治療，可取得較好的效果，而對于成人中重度骨性Ⅲ類顏面部不對稱的患者往往需要采取正畸-正頜聯合治療的方法。本研究發現：正畸-正頜聯合治療成人中重度骨性Ⅲ類顏面部不對稱可有效改善上下頜骨的對稱性，但對于伴有面下1/3高度過長及下頜角過大的病例，正頜手術并不能全面改善錯牙合畸形及面部平衡。所以對于成人骨性Ⅲ類顏面部不對稱擬行正頜手術治療的病例，術前應通過CBCT進行全面精確的三維測量分析，制定嚴謹周全的手術方案，這對于術后能否取得理想的治療效果起到至關重要的作用。