構建醫保籌資與待遇支付關聯機制的理論思考

袁 濤

一、問題的提出

我國自1998年開啟城鎮職工基本醫療保險制度改革，開始建立與社會主義市場經濟相適應的現代社會醫療保險制度以來，醫保事業取得了快速發展。截止到2017年底，全國基本醫療保險參保人數超過13億人，三項醫保制度覆蓋率超過95%，基金總支出超過1.5萬億元，約占全國衛生總費用的29.1%a人力資源和社會保障部：《2017年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》，人力資源和社會保障部官網：http://www.mohrss.gov.cn/ghcws/BHCSWgongzuodongtai/201805/t20180521_294290.html，2018年5月21日。，為保障國民身體健康、維護社會穩定和促進經濟發展做出了巨大貢獻。然而，顯著成績的背后，我國醫?；鹨嗝媾R著人口老齡化、醫療費用快速增長、基金財務不可持續的巨大挑戰。近年來，我國藏、青、滬、魯、浙等地的居民醫保以及津、渝、鄂、黔等地的職工醫保，頻頻出現基金告急的局面。媒體關于醫?；鹑氩环蟪?、醫保強力控費的報道，也屢見不鮮。

自1998年建制以來，我國城鎮職工基本醫療保險基金的管理原則一直宣稱為堅持“以收定支”。面對不斷增長的支付壓力，為進一步增強醫保制度的財務可持續性，黨的十九大和國家“十三五”規劃提出了進一步“健全醫療保險穩定可持續籌資和報銷比例調整機制”的改革任務。2018年，黨的十九屆三中全會又通過《深化黨和國家機構改革方案》，提出組建國家醫療保障局，要求進一步整合醫療保障管理職能，提高醫保資金的征管效率，將基本醫療保險費、生育保險費交由稅務部門統一征收，此舉使醫?；鸹I資與待遇支付處于分開管理境地。這些改革勢必會對醫保基金的財務平衡和可持續性帶來深遠影響，事關醫保制度穩定發展大局。

理論上，保險籌資是基于風險概率預測的結果，“以支定收”是其內在規律。然而在實踐中，我國城鎮職工醫療保險一直宣稱“以收定支”為基本原則。二者到底有何不同？面向未來，如何在籌資與待遇支付分開管理的背景下，建立穩定可持續的醫?；I資與待遇支付調整機制，推進各項醫保基金財務平衡和可持續發展，更好地維系醫保制度穩健發展？本文之目的，即期從理論上進行探索，并從技術機制上嘗試構建適宜中國政策環境和現實需要的醫?；I資策略及對應的待遇支付關聯機制。

二、概念界定及文獻綜述

籌資與待遇支付是醫保制度的核心，是醫?；鹭攧掌胶饧捌淇沙掷m性議題的兩個方面，二者存在緊密的內在聯系。醫保基金一般采取年度或一定周期內收支平衡予以決算，具體體現在醫?；鹭攧疹A算編制工作中，以反映制度的運行績效和財務成本。醫保籌資與待遇支付關聯，并非指個體人員繳費標準及其待遇之間的微觀聯系，而是指宏觀層面上，將醫?；I資與基金支付以及引起基金支付各要素之間構建系統關聯機制，以打造醫?；鹱晕移胶獾膬仍谶\行機制。

（一）國外研究狀況

國外有關社會福利政策資金財務平衡機制的研究，主要體現在現收現付制、基金積累制以及名義賬戶制的優劣爭論之中。由于各國醫保制度模式不同，不同國家所采取的基金管理策略也不同。為了將不同國家的衛生費用籌資及待遇支出成本進行比較，羅伯特·埃文斯（Robert G.Evans）提出了假設在一般均衡（既無赤字也無盈余）的條件下健康保障收支關聯等式：“TF+SI+UC+PI=P×Q=W×Z”，并將西歐國家的醫保制度劃分為社會醫療保險（SHI）體系或稅收籌資型（NHS）體系加以國際比較a該等式假設醫療保障總收費、總支出以及醫療保障提供者的收入必須相等，既無赤字，也無盈余。總收費等于稅收（TF）、強制性的社會保險費（SI）、自付和使用者付費（Out-of-pocket Payments and User Charges，UC）及自愿性的私人保險費（PI）之和，總支出等于所購買的實物、服務的價格（P）和數量（Q）之積，提供者的收入等于其投入的價格（Z）和數量（W）之積。參見莫西洛斯等著，張曉、曹乾作譯：《醫療保障籌資：歐洲的選擇》，中國勞動社會保障出版社，2009年，第34-35頁。。莫拉利達爾·阿倫（Muralidhar Arun）提出了一種介于繳費確定型（DC）和待遇確定型（DB）之間的所謂混合模式的“完美模型”，即“CFDB”（Contributory，Funded，Benefit Plan）bMuralidhar Arun, Ronald Ian Pieter van der Wouden, Reforming Pension Reform—The Case for Contributory Defined Benefit Second Pillars, Investment Management Apartment, Working Paper, World Bank, 1998.，分析收支不均衡條件下結余資金的營利模式，為名義賬戶制提供理論支持。

在實務層面，美國為了平衡老年保健（Medicare）基金缺口，其衛生保健籌資管理機構（HCFA）于20世紀90年代提出了關聯總人數、年平均醫療服務利用量、國民生產總值平減指數、醫療價格相對于國民生產總值平減指數、實際次均醫療服務費用等5因素精算模型。德國一直堅持現收現付制的原則，不斷根據經濟發展及醫療衛生支付需求，按年度預算或上漲或降低其法定社會醫療費率。國際勞工組織（ILO）與國際社會保障協會（ISSA）于2000年提出了關聯人口結構、勞動力因素、經濟因素、政策管理因素的衛生保健籌資數量模型。上述基金管理機制，都是根據大數法則，基于未來趨勢預測，尋求最低或最為適度的籌資水平，并據此形成可動態調整、自求平衡的基金財務管理機制，其本質上均屬于“以支定收”型財務管理機制。

（二）國內研究狀況

相對于西方，我國社會醫療保險財務平衡原則有所不同。1998年，我國開始正式建立城鎮職工基本醫療保險制度時，自然延續了計劃經濟時期的“以收定支”預算管理原則。近年來，隨著我國衛生費用的不斷快速增長，醫?；鹬С雠c日俱增，一些統籌地區開始出現基金赤字，原有籌資機制面臨不可持續的艱巨挑戰，國內學界逐漸對“以收定支”原則進行反思。

早期有關爭鳴主要集中于財政預算領域。如鄧子基認為：“在計劃經濟體制下，我們長期奉行‘以收定支’有其深刻的體制背景。計劃經濟體制下，政府基本掌控全部資源，財政集資幾乎已達全部可能收入的上限。如果采取‘以支定收’，一旦赤字就沒有物質保證，要么會減少國民消費，要么會導致通貨膨脹。因此，在當時的情況下，只能實行‘以收定支’”。盡管經過經濟體制改革，我國經濟形勢發生了巨大變化，但他依然認為“‘以支定收’不能作為政府預算的基礎”。主要的原因是存在著“有限需求與無限供給的矛盾”。他指出，“‘以支定收’實際上就是要求政府根據社會對公共產品的需求來確定公共產品的供應范圍”，而“我國并不具備這樣的國情條件”。首先，“以支定收”要求政府預算具有很強的法治性以約束政府行為。其次，西方國家擁有議會制這樣強有力的制約實體。再次，西方國家有健全的考核體系和支出評價方法，以防止支出規模過大進而導致政府債務負擔過重。通過這些監督、制約以及較為客觀的指標,可以對公共支出規模進行比較科學的界定。而我國目前對政府收支的確定基本上仍處在“定性分析為主的階段，考核體系和支出評價方法也有待建立、健全”a鄧子基：《以收定支還是以支定收》，《財政研究》2002年第3期。。所以，他認為在這種情況下，實行“以支定收”容易導致人為擴大支出范圍，繼而由此認為“以支定收”不適合我國國情。而靳俐認為：“西方國家也不是等到各項制度完備之后，才實行‘以支定收’制度，其‘以支定收’原則需要確立相關制度與相應的約束、監督和考核機制，任何一種預算原則都要輔之以某些制度加以監督和規范。我國在預算執行中的確存在一些問題，但是這不能成為故步自封、荒廢改革的理由”。他認為，“改革就是要興利除弊，不能屈就于現狀。實行‘以支定收’是順應規范化、法治化的社會主義市場經濟體制的必然要求”b靳俐：《以支定收和以收定支之辨析——與鄧子基教授商榷》，《財政研究》2002年第6期。。

近年來，有關爭鳴進一步具體到我國醫保制度。針對我國醫保基金赤字問題，鄭功成提出：“首當其沖是籌資機制的合理穩定與可持續性”c鄭功成：《用可持續方針審察醫?；I資機制風險》，《中國醫療保險》2012年第2期。。仇雨臨認為，保費核定是基于風險評估預測的結果，遵從大數法則、堅持“以支定收”是其內在規律a仇雨臨：《醫療保險》，中國勞動社會保障出版社，2009年，第12頁。?！盁o論何種保險制度安排，都必須是先行確定保險的責任范圍和保障程度，即根據風險評估的結果估計保險事故發生后可能支付的賠款數量，然后根據收支平衡的原則確定所需籌集的資金”，如果“一項社會保險制度沒有遵守‘以支定收’的原則，就違背了保險技術和社會保障的基本原理，既不合邏輯，又無法給參保人以穩定的保障預期。精算師的任務就是根據保險風險設計費率水平”b何文炯、楊一心：《社會醫療保險籌資若干問題辨析》，《中國醫療保險》2011年第3期。。然而，目前我國大多數業界專家，尚未關注到有關理論爭鳴，更缺乏對“以支定收”具體技術路徑的深入研究。

2018年初，黨的十九屆三中全會通過的《深化黨和國家機構改革方案》，提出組建國家醫療保障局，決定將醫?；I資交由稅務部門征收。業界廣泛擔憂，將醫保籌資職能與待遇支付管理職能分離，可能會對醫保基金的財務平衡和制度的可持續產生不利的影響。我國職工醫保原有的“以收定支”原則會面臨重大理論挑戰。在新時期，如何進一步建立穩定可持續的醫保籌資及待遇調整機制，亟待深入研究。

三、我國職工醫?；鹭攧掌胶獠呗缘恼邔嵺`

（一）計劃經濟時期我國醫?；鸬呢攧掌胶鈾C制

醫保制度的財務平衡機制受制于國民經濟發展水平以及全社會的綜合治理能力與管理水平。在計劃經濟時期，公費醫療由財政直接供款，根據受保障者就醫需求按人頭撥付，預算不足部分由財政解決；勞保醫療由企業根據實際需求在營業外列支，企業預提的勞動保險基金在入不敷出時，還可以從企業的后備基金中動用資金。這實際上是“以支定收”的財務模式。但限于當時的經濟社會管理體制、管理能力、經濟水平等歷史條件，計劃經濟時期的醫療保障社會化的統籌層次低，待遇保障差別大，實際上是由國家或單位統包統攬并承擔最終責任。

1998年，國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始正式在全國建立與市場經濟體制相適應的現代社會醫療保險制度。該決定明確提出，“統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定?！眂國務院：《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，中國政府網：http://www.gov.cn/banshi/2005-08/04/content_20256.htm，2005年8月4日。自此，我國職工醫保基金一直宣稱采用“以收定支、收支平衡”原則。

（二）轉型時期我國城鎮職工醫?；鹭攧諜C制

1.以歷史的“支”定當前的“收”

1998年，我國啟動原有醫療保障體系向社會醫療保險制度改革轉變之時，規定用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，系根據改革以前年度或前3年職工醫療費用實際支出的總體水平測算的。其中，用人單位繳費率的具體測算方法，是按照當地以前年度或前3年職工醫療費實際支出占在職職工工資總額的比例測算的。具體計算公式為：

根據公式（1），測算前需收集的歷史經驗數據主要包括：改革以前年度或前3年度的公費醫療和勞保醫療支出；以前年度或前3年度的工資總額；以前年度或前3年二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費實際支出數；以前年度或前3年享受公費醫療的離休人員、老紅軍醫療費實際支出數；以前年度或前3年企業離休人員醫療費支出數。所需數據資料均指定數據來源及統計口徑，以確定支出基數。其中，測算支出基數不包括個人負擔的醫療費，離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、大學生和企業職工家屬半費醫療的醫療費開支；且剔除屬于其他保險項目的醫療費支出，如一次性彌補以前年度超支、突擊看病等非均衡性支出，企業職工的工傷醫療保險醫療費、生育醫療費等；剔除一次性特殊因素以及不合理的支出，如一次性彌補以前年度超支、突擊看病等支出以及非醫療費支出項目，公費醫療和勞保醫療管理機構經費、企業醫療機構的醫務人員工資、醫療設備購置費、職工家屬半費醫療部分；剔除職工赴外地就醫路費及伙食費補助等a姚紅主編：《醫療與生育保險》，中國勞動社會保障出版社，2005年，第110-111頁。。很顯然，該算法是基于歷史的“支”，確定當下應然費率，待費率確定之后，再行“以收定支”原則。

2.以相對穩定的“收”應變動的“支”

圖1 中國歷年城鎮企業職工基本醫療保險待遇水平（%）

我國城鎮職工醫保自1998年以來，在“以收定支”原則指導下，費率維持了近20年基本未變。全國城鎮職工基本醫療保險平均費率一直約為9.6%，其中單位費率約為7.4%，個人費率約為2.2%?？傮w看來，費率一直保持相對穩定。然而，從待遇支出看，20年來，我國城鎮職工基本醫療保險的待遇水平經歷了先是小幅下降，然后大幅提升，再到小幅穩定增長“波浪式”上升過程（見圖1）。待遇保障水平處于相對變動和不斷調整狀態。特別是2008年前后，為應對國際金融危機，國務院出臺一系列減輕企業負擔、穩定就業局勢的措施。社會保障部門積極響應，出臺“五減四緩三補貼”舉措，大力配合國家宏觀調控。在這一時期，全國各省普遍大幅提高了職工醫保待遇。全國城鎮職工基本醫療保險次均住院政策范圍內的報銷比例從“十一五”期初平均值為72%左右，一路上升到“十二五”期末的82%以上，上升約10個百分點。因此可以說，我國職工醫保在這一期間總體上講是堅持“以收定支”的，或者說是以相對穩定的“收”應變動的“支”。

（三）對我國醫?；鹭攧赵瓌t的理性反思

我國職工醫?；鸸芾碇械摹耙允斩ㄖА痹瓌t，系計劃經濟向市場經濟轉型過程中，為限制公費醫療和勞保醫療在向現代社會醫療保險制度轉軌之時，醫療費用過快增長而設計。“以收定支”的主要特點，首先是強調既定籌資規模，根據既定籌資費率籌集資金，在所能籌集資金范圍內確定待遇支付水平。簡言之，有多少錢就辦多少事。其次，“以收定支”強調費率的穩定性，其最大優點是先行確定費率，明確告知籌資義務，有利于維持籌資的穩定性。第三，“以收定支”不能產生赤字，這是由于赤字沒有其他費率機制予以填補。因此，只能是在固定費率條件下，根據既定籌資規模確定支出規模。這也是1998年以來，我國城鎮職工醫保費率一直基本未變的根本原因。反思我國職工醫?；鸸芾碇械摹耙允斩ㄖА痹瓌t，存在不利于適應未來制度整合發展的需要，不利于有效控制制度的福利成本，不利于為參保群眾提供穩定的待遇預期，欠缺對未來風險的積極響應等固有缺陷。

1.不利于適應未來制度整合發展的需要

從歷史文獻回顧看，中國職工醫保轉制之時，基金財務原則宣稱堅持“以收定支”，其實質是根據1998年前后轉型之時的“公費醫療”及“勞保醫療”的“支出水平”確定的“籌資費率”，以確保制度順利轉軌和平穩過渡。當時制度轉軌測算的職工醫保的待遇保障水平并沒有降低。只不過當時的籌資費率測算，僅限原公費醫療覆蓋群體以及企業職工，未包括大學生以及職工家屬的半費醫療待遇，更沒考慮廣大的靈活就業人員以及農村居民。因此，當時的費率水平測算，難以適用于剩余未覆蓋群體，如非職業人群和非正規就業人群等。以至于后來這部分群體的醫保不得不走上了單獨設計、另行建制的道路，成為制約全民醫保制度整合和進一步走向制度“大一統”的障礙。

2.不利于有效控制制度的福利成本

按照“以收定支”原則，當醫?；鸪霈F結余過多時，理論上既可以降低費率，也可以提高醫保待遇保障水平，從而實現醫?；鹗罩胶狻Ｈ欢诰唧w實際工作中，當基金結余量大時，決策者往往更容易也更傾向提高待遇而非降費率。當基金告急時，他們首先考慮的是增加籌資來源而非節約開支。這樣的機制事實上極易陷入“水多了加面、面多了加水”的福利剛性循環。我國職工醫保建制早期，受制度擴面快速增長的影響，基金結余率較高。至2008年底，全國各地職工醫?；鹄塾嫿Y余可支付月數超過20個月。但是，在經歷待遇水平的幾輪大幅提升之后，2009—2014年，我國城鎮職工醫?；甬斊诮Y余率快速從25.6%下降到15.3%，可支付月數也從20.5個月下降到15.4個月以下。職工醫保當期收不抵支的統籌地區從2007年的14個省54個統籌地區，迅速增加到2014年25個省的185個統籌地區。基金總赤字額也從2009年的8.9億元增加到2014年的81.3億元a人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心：《中國社會保險發展年度報告（2014）》，中國勞動社會保障出版社，2015年，第15頁。。

職工醫?；鸺葻o財政配資支撐，也無財政兜底支撐?；鸪嘧盅杆僭黾拥暮蠊词翘岣呃U費基數，要么是上調繳費率。即使強調控費，實際效果也很難達成預期。此外，“以收定支”的財務機制，容易導致醫保制度福利成本的模糊性和非精確性。20年來，我國職工醫保在“以收定支”原則下，一直存在著較高“福利成本”。制度設計的籌資水平，事實上一直遠高于現收現付制所需的最低籌資需要，長期以來職工醫保個人賬戶積累起來的大量閑置資金即是明證。

3.不利于為參保群體提供穩定的待遇預期

醫保特殊性的核心要義在于提供穩定的待遇保障預期。而反思“以收定支”原則，其核心要義卻是先行確定籌資費率，明確籌資責任和義務，優先保持費率的相對穩定，再行確定醫保的待遇水平，且這個待遇水平很可能處于不穩定的變動當中?，F在社會上大多數人能明曉自己的醫保大概要交多少費用，卻不知道能報銷多少，就在一定程度上與此觀點契合。如果說這樣的機制設計在制度轉軌初期有益且有必要的話，那么在運行數10年之后，顯然已不符合制度走向成熟、定型的需要，與醫保制度首先要求提供“穩定的安全預期”不符?！胺€定的安全預期”首先要求待遇保障水平的相對穩定性。

4.欠缺對未來風險的積極響應

如上所述，在“以收定支”原則之下，醫?；鸩荒墚a生赤字，因為赤字沒有其他費率機制予以填補。多年的實踐經驗表明，在“以收定支”原則之下，一旦面臨基金赤字風險，想要上調費率，會面臨諸多障礙。實際工作中的做法，是夯實和提高繳費基數，或者強力嚴格限制支出。且不論該做法的正當性、合法性，其局限性顯而易見，難以適應發展變化了的現實保障需求。

四、構建中國特色新型醫?；I資與待遇支付關聯調整機制

比較兩種財務機制，“以收定支”的缺陷是難以保證“收”的規模及具體標準的科學性與適度性。所謂“考慮對經濟發展的影響”“與經濟發展水平及各方承受能力相適應”等思路，通常在實踐中難以具體操作和準確界定，容易陷入有錢多收，沒錢少收，容易收就多收，不容易收就少收的境地?！耙灾Фㄊ铡毙枰茖W防止誘導醫療需求，控制醫療支出無限擴張。二者都需科學確定籌資與待遇保障標準。

解決上述問題，需回歸醫?；I資與待遇支付的內在聯系，遵從醫保制度內在的運行規律，構建醫?；I資及待遇支付之間的內在關聯平衡機制。從籌資與待遇支付相互關聯的視角來看，籌資與待遇是社會醫療保險制度一個事務的兩個方面，二者相互支撐、互為一體、缺一不可。理論上，社會醫療保險的費率是在一定人口結構下，基于不同健康狀況、統籌層次、價格水平以及醫保政策報銷比例等共同作用的結果，是某一具體區域內的客觀現實需要，而非基于國際比較的結果。建議在籌資方面，堅持“以支定收”原則編制籌資預算；在待遇支付方面，堅持按“以收定支”原則編制支出預算，破解醫?；I資與待遇分離管理難題。

（一）籌資方面：堅持“以支定收”原則編制預算

在籌資方面堅持“以支定收”，需首先明確“支”的依據。根據我國職工醫保政策實際，政府承擔風險準備金以及制度管理運行成本，不承擔基金配資責任。假設醫療保險財務實行年度收支平衡，既無赤字也無盈余，那么，醫?；I資的總收入可被分解為住院統籌基金收入和門診基金收入兩個基本模塊。與之相應，總支出可分解為住院統籌基金支出和門診基金支出兩個模塊。在收入模塊中，住院統籌資金收入又可分解為：在職參保總人數×人均繳費基數×繳費費率；住院統籌基金支出又可分解為：參?？側藬怠磷≡郝省辆≡嘿M用×均住院費用報銷比例。根據“收入=支出”平衡關系等式，可將“以支定收”的預算編制辦法轉化為如下數學等式，建立醫保籌資費率的動態調整機制。

經過變形為：

表1 公式指標解釋

公式（3）的含義為：

住院統籌基金的籌資凈費率=參?？側藬蹬c在職繳費人員之比×住院率×次均住院醫療費用與人均繳費基數之比×住院醫療費用報銷比例

其中：PT/ Pe為參?？側藬蹬c在職繳費人數之比，反映的是制度參保人口結構負擔系數的變化；β為住院率，反映的是醫療服務使用數量的變化；γ/J為次均住院醫療費用與人均年繳費基數之比，反映的是因政策調控、物價上漲、醫療服務技術進步以及收入水平的提高等因素引起的價格相對于繳費基數水平的變動；Φ表示住院醫療費用報銷比例（以政策范圍內報銷比例表示）。

社會醫療保險住院費率的設定，與參保的人口結構（參保總人數與在職繳費人員之比）、疾病發生率（可用門診率或住院率衡量）、次均費用、人均繳費基數（W）、報銷比例等各要素系統相關。社會醫療保險財務收支的平衡關系，即為上述4要素此消彼長的互動關系a上述公式系在精算平衡的基礎上測算的凈費率。如果實際費率超過凈費率則為超額負擔，將導致社會醫療保險制度的福利成本過高；如果實際費率低于凈費率則產生赤字，導致社會醫療保險待遇保障不足。因此，社會醫療保險的適度籌資標準必須與既定待遇支付水平和實際需求相吻合，維系最低成本的最大效益。。

譬如應用上述公式，在一定模擬假設條件下，住院率每提升1個百分點，費率則需相應提升0.29%；次均住院費用相對于崗平工資每提升1個百分點，則相對應需帶動費率提升0.2%；人口負擔系數每增加1個百分點，費率則需相應提升0.14%；次均住院費用報銷比例提升1個百分點，則需費率上升0.07%。

公式（3）的4個要素中，根據大數法則，由于一定時期內的人口結構、健康狀況以及醫療服務的消費價格具有相對穩定性和客觀性，其規律和趨勢較易捕捉，因此，只要確定了第4個要素，即住院醫療費用報銷比例，就可根據歷史經驗數據找尋變化規律，測算未來籌資需求，以此明確“支”的依據。具體實際操作中，可以過往3年或5年為一個周期，基于歷史經驗數據，捕捉各要素指標變化規律，測算相關系數，科學預測未來年度醫?；鹬С鲂枨螅M而編制籌資預算。

（二）支付方面：堅持“以收定支”原則編制預算

所謂支付方面按照“以收定支”原則編制支出預算，其含義為：首先按照“以支定收”原則編制的醫?；I資預算一旦確定，在待遇支付方面則需嚴格按照“以收定支”原則執行支出預算。此時的醫保待遇支付部門，沒有增加籌資的權力，只有嚴格執行支出預算的責任。

在上述機制中，實質上是先行確定待遇支付保障水平，而費率則處于相對變化調整中。由于待遇保障水平確定，參保群體更易具有穩定的待遇保障預期。譬如，德國根據人口老齡化和醫療衛生服務增長的需求不斷調整社會醫療保險繳費率，以應對社會醫療保險支付壓力。由于待遇保障水平相對穩定不變，德國的法定醫療保險支出一直維持在其國內生產總值的一定比例，數10年基本未變，但其醫保籌資的平均費率卻不斷伴隨著人口老齡化、經濟增長、醫療衛生費用增長而不斷調整。20世紀70年代，德國法定醫療保險的平均費率為8%。21世紀，其根據經濟發展及醫療衛生支付需求幾經上漲或調減費率，這一調整一直呈現“階梯式”增長態勢（見圖2）。到2013年，德國社會醫療保險費率已經上漲到15.5%。自2009年起，德國實行硬約束的全國疾病基金（醫療保險基金）總額預算，2009年1月建立的疾病基金實行全國統一繳費率。其聯邦政府在考慮費率調整時規定，當疾病基金的收入無法達到支出預算的95%時，就必須調漲費率；當收入預算超過支出預算的100%，且降低0.2%的費率仍舊無法使收入低于預算的95%時，政府必須在當年10月15日前，對保費的收入與支出進行預評估，以作為制定次年費率的依據。因此，在支付方面堅持按“以收定支”原則編制支出預算，也必須先行確定社會醫療保險的待遇報銷水平。待遇報銷水平一旦確定，醫療保險費用支出規?？稍诩膊★L險概率以及一定的價格基礎之上，通過大數據等科技手段進行預測。只有在此基礎上，方能建立科學的費率調整機制和動態監測指標。

圖2 德國社會醫療保險平均費率的“階梯式”增長

總之，無論是采取何種財務收支平衡機制，都需先行確定科學適度的醫保待遇水平，這是醫保基金自我平衡的內在需要。通過構建籌資與待遇支付關聯機制，在籌資方面，按照“以支定收”原則編制籌資預算；在待遇支付方面，按照“以收定支”原則編制基金支出預算。二者具備共同的聯系紐帶和聯結基礎，即都需先行確定醫保的待遇水平。正是如此，才科學地遵從了醫保制度的本質規律，更好地在為參保群體提供穩定待遇保障預期的同時，兼顧醫?；饍仍谧郧笃胶獾呢攧詹呗裕玫鼐S持醫?；鹭攧盏目沙掷m性和醫保制度的完整性，有效彌補我國現有醫保基金“以收定支”財務平衡原則的缺陷，進而適應國家醫保機構改革后，醫?；I資與待遇支付分割管理的需要。