淺談新形勢下的公立醫院績效模式

沈潔

摘要：醫院的運轉又是個非常復雜的系統，其中作為重要環節之一的績效薪酬制度更是靈活多變，哪一種績效薪酬模式最為科學合理并沒有取得共識，各家醫院均都還處在摸索和嘗試的過程中。所以當前情況下，非常容易出現分配模式選擇上的偏差，過去或者現在使用的收支結余模式和追求工作量模式的績效分配并沒有讓醫務工作者的勞動價值、特別是醫療技術價值得到應有的評價和薪酬回報。

關鍵詞：醫療技術價值；績效薪酬模式；RBRVS

在我國推進公立醫院薪酬制度改革，破除固有“以藥養醫”的方式，轉化為“以技養醫”的背景下，醫院績效薪酬模式的科學合理化也提出了新的要求，如何形成正確的導向去激勵醫務人員更加專注于專業技術能力的提高，如何正確評估不同醫技勞動的價值，使薪酬分配更加公平公正，提高醫院人員工作積極性，變得尤為急切和重要。

一、醫院績效薪酬概況

以上海目前公立醫院的工資構成為例，按發放依據不同主要可概括為兩個部分，國家性工資部分與績效工資兩部分組成，國家性工資部分顧名思義是按照政策規定、依據個人情況執行相應標準?？冃ЧべY部分就是傳統意義上的績效薪酬，占據了醫務人員個人收入的絕大部分（約70%）。因為政策層面沒有對獎勵性績效的分配出臺具體的細則，單位分配自由度較大，而醫院的運轉又是個非常復雜的系統，其中作為重要環節之一的績效薪酬制度更是靈活多變，所以哪一種績效薪酬模式最為科學合理并沒有取得共識，尚都處于嘗試摸索的過程中。所以當前情況下，非常容易出現分配模式選擇上的偏差，過去或者現在使用的收支結余模式和追求工作量模式的績效分配并沒有讓醫務工作者的勞動價、特別是醫療技術價值值得到應有的評價和薪酬回報。

個人層面來講，醫療服務在被要求質量的同時又承擔著極高醫療風險，醫務人員工作強度非常高，如果付出未能得到相應價值的回報，會打擊工作的積極性、降低服務的主動性及阻礙醫療技術的提高?？剖覍用?，由于現有分配方案，對各科之間的技術勞動價值并沒有統一的可信服的衡量標準，對他人科室的收入會出現互比較，認為收入分配的不公平，不利于科室內的管理和科室的合作。醫院層面，由于上級部門給予的績效薪酬總體水平偏低，醫務人員很難對收入感到滿意，不利于內部的管理，對內留不住優秀人才，對外也失去了競爭力。對于整個醫療行業來說，已經出現了醫療人員社會地位不高，醫學專業無人報考，行業人才流失嚴重的情況。綜上，一個科學合理的、能夠客觀體現醫療技術價值的績效薪酬制度對醫院發展將起到穩定人心、保駕護航的作用。

二、醫院績效薪酬模式的發展

醫院績效薪酬模式隨著時代的發展經歷過多個階段，每個階段都有鮮明的特點和缺陷，如何取精華去糟粕，才能將寶貴的經驗應用于下一階段的實踐。

第一階段，以收支結余為手段的績效分配模式。很明顯，這一時期，醫院通過追求利潤，可以不斷擴大規模，加速發展。但是缺點也同樣突出，把重點全部放在收支結余的最大化、以盈余為目的，使得醫療行為偏離醫院公益性的初衷，不必要的醫療費用大幅增加，大量檢查和藥物的使用會增加患者就醫成本的同時也伴隨著過度診療行為。而且該方法同樣會使薪酬分配不均，偏向一些容易賺錢的科室，醫療行為本身的價值根本無從談起。

第二階段以工作量為導向的薪酬分配模式。這一時期正是如今許多醫院正在經歷的階段。醫院不再盲目的追求收支結余，而是將績效考核的重點放在，門急診量、手術量、住院床日、出院量等工作量指標。這使得醫院希望通過吸引更多的患者，收入更多的住院病人和手術病人、追求更高的床位周轉率等。這使得醫務人員的工作量和工作時間不斷拉長，工作強度陡增。同時，伴隨著超負荷工作的就是診療時間的縮短和醫療質量的下降，醫療事故和風險的不斷激增。醫療資源終究是有限的，但人們對醫療服務的要求不斷再提升，這就導致了醫患矛盾的爆發，這也促使醫院更多的去關注醫療質量和醫療效率。

第三階段以勞動價值為核心，追求醫療質量和效率的績效薪酬模式。隨著全面推開公立醫院綜合改革，國家對藥占比、耗占比及醫療費用的增長提出了明確的規定后，對于各級醫院，尤其是三級醫院的發展面臨著新的挑戰。目前醫院在追求工作量不斷增長下的績效分配模式已經不適應當前的發展要求，各級醫院應該各司其職，做好分級診療、發展自身特色診療項目，在工作量增長收到限制的情況下，體現醫療本身的價值，提升醫療質量和效率才能夠保證醫院健康長遠的發展。

三、構建以醫療技術價值為核心的薪酬分配模式

一次完整的就醫體驗，一定會涉及多個的醫療部門、各種崗位、各類醫務人員，其中付出的勞動各有不同，包括工作量的多少、工作質量的高低、技術的難易、風險的評估等。如何使勞動價值可量化，用相對公平的標準讓每個人都得到相應的薪酬回報，是現階段許多醫院都在不斷探索并嘗試解決的難題。

近幾年，許多醫院開始嘗試用以資源為基礎相對價值系數（RBRVS）來作為薪酬分配方法，其原理是將每個醫療服務項目對應相對價值點數，價值點數包括三個方面要素：1、勞動價值點數，主要反映醫師的工作強度、投入醫療技術的復雜性及所承受的工作壓力等。2、執業成本，主要包括房屋、設備之類固定成本，以及員工的薪酬等方面。3、執業保險責任，既醫療風險因素。我們從上面幾個要素可以看出，RBRVS從多個角度去評價了醫務工作者的績效工作量，摒棄了收支結余的粗獷模式，也不再盲目地追求工作量的快速增長，而是將績效重點回歸到了醫療行為的本身的價值，給予醫務工作者技能、知識上必要的尊重，鼓勵醫務人員更純粹地為治療疾病而工作，將注意力專注在提高醫療技術，解決疑難重癥，更好承擔救死扶傷的社會責任。以RBRVS為基礎的薪酬制度，同時也能更好體現醫院公益性的本質，符合當前醫改的要求和醫院發展趨勢。

當然RBRVS也有其缺點和不足，首先價值點數的確定比較困難，如何鼓勵優秀又要兼顧公平，需要醫院本身有績效數據基礎，還要經過不斷反復地測算和改進的過程。其次，RBRVS關注的是醫療技術難度和工作強度，卻忽略了工作質量，協調不好也會出現醫療費用快速增長。最后，RBRVS將重點放在了醫療行為本身，是一個適合臨床醫技部門的薪酬評價方式，但很難評價管理和后勤的工作內涵，也忽略了公立醫院科教研的發展需要。

四、結語

醫院的運行是個非常復雜的過程，應用于醫院的績效管理工具更是多如牛毛，基于醫療技術價值為核心的績效分配模式是最符合當前醫院發展的趨勢，以RBRVS基礎，再融合其它工具（如：DRGs、關鍵指標法，平衡積分卡等等）的優點，配合醫院核心指標（如藥占比、耗占比、百元耗材比、均次費等等）的考核，要發揮RBRVS優勢的同時對其缺點進行補短。從來沒有完美的制度，仍有太多的可能性等待去探究，只有找到最合適自身的模式，才能保證醫院健康可持續的發展。

參考文獻

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