PBL教學法在精神科急診臨床帶教中應用

郭城偉 陳旭 馮媛

基金號：1.北京市醫院管理局培育計劃經費資助，編號：PX2016028；2. 北京市醫院管理局“登峰”計劃專項經費資助，編號：DFL20151801。

摘要：精神科急診是精神病學一個分支，其具有特殊的臨床特征，在教學工作應該采用在“真實世界”中以問題為導向的新型教學方法。本人在精神科急診實習帶教中采用傳統教學方法結合PBL教學方法，注重醫學生能力培養，從理論授課和病例分析等多個方面，培養醫學生精神檢查能力，以期為醫院培育合格的精神科急診醫生。

關鍵詞： 精神科急診 臨床帶教 醫學生

精神科急診又稱急診精神病學，是精神病學的一個分支，也是急診醫學的一個分支，主要研究精神障礙患者突然發病或者病情突然加重、并危及其自身或他人安全時，醫護人員所采取的的緊急醫護措施。常見的精神科急癥包括：急性精神病性障礙、自殺、暴力行為、精神藥物中毒、精神藥物所致記性不良反應、酒和精神活性物質濫用問題（包括過量、中毒和戒斷綜合征）等。精神科急診診斷三個要素：首先盡量獲取詳盡可靠的病史；其次必須進行全面的體格檢查和相關的實驗室檢查，尤其需要判斷患者的意識狀態和記憶障礙；第三應進行深入的精神檢查。但在實踐中，在精神科急診往往會遇見極度興奮躁動、譫妄狀態、木僵狀態等無法進行詳細精神檢查的患者，以及由公安或者是120送來的無法獲取詳細病史的精神障礙患者。因此，精神科急診的特點要求其教學工作不能等同于普通醫學學科，采用理論授課、逐條講解的方式，而應該采用在“真實世界”中以問題為導向的新型教學方法。

以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL）是基于現實世界的以學生為中心的教育方式，1969年由美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創，目前已成為國際上較流行的一種教學方法。與傳統的以學科為基礎的教學法有很大不同，PBL強調以學生的主動學習為主，而不是傳統教學中的以教師講授為主；PBL將學習與更大的任務或問題掛鉤，使學習者投入于問題中；它設計真實性任務，強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。PBL運用在臨床醫學中是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，以培養學生的能力為教學目標。PBL教學法的精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性。

PBL的基本要素主要有以下方面：

1.以問題為學習的起點；學生的一切學習內容是以問題為主軸所架構的；

2.問題必須是學生在其未來的專業領域可能遭遇的“真實世界” 的非結構化的問題，沒有固定的解決方法和過程；

3.偏重小組合作學習和自主學習，較少講述法的教學；學習者能通過社會交往發展能力和協作技巧；

4.以學生為中心，學生必須擔負起學習的責任；

5.教師的角色是指導認知學習技巧的教練；

6.在每一個問題完成和每個課程單元結束時要進行自我評價和小組評價。

本人作為精神科急診的主治醫師，在臨床帶教中踐行了本教學法，并取得了很好的效果。

一、準備階段

提前制定精神科急診教學計劃及進度，經過反復研討，初步選取急診有代表性的病例進行梳理，并準備一系列的急診注意事項，并以郵件的形式發送給學生，使學生能夠熟悉了解課程安排、進度以及一些風險防范措施，例如與精神患者接觸時應該注意的語氣、語調、表情以及占位姿勢等。醫學生在與初次與精神患者溝通時容易激惹患者，從而導致患者拒絕配合檢查，甚至使患者的癥狀泛化，進而導致精神檢查失敗，不能順利完成癥狀學評估和診斷，影響治療判斷。在準備階段將與患者的溝通方式、方法和技巧等也需要一并告知學生。

提前選擇具有典型癥狀的病例，可以幫助學生更好地理解和接受相關的專業理論知識，掌握疾病的臨床特征。由于精神科急診患者的特殊性，需要帶教教師提前與門診醫生以及病人家屬充分溝通，取得大家的理解和支持，協調做好各方面的工作。只有這樣，才能保證教學的順利完成。

二、實施階段

教學過程中應結合學生的自習和接受能力把精神科急診患者的特點、診斷、鑒別診斷、處置和風險防范作為教學重點，并把它灌輸于整個教學過程中。主要采用“問題式教學”PBL教學法，注重以問題為導向，啟發學生主動學習，加深學生對重點內容的印象，同時向學生介紹本次臨床實習的病例特點，并邀請一名學生作為主問，其他學生作為觀察者對患者進行精神檢查。

精神檢查會增加對患者精神癥狀和風險的識別水平；精神急診病房中的危險因素諸如自殺、軀體疾病導致的死亡、精神癥狀支配下的暴力攻擊行為，也是精神科醫生面臨的客觀風險；其他不良事件如藥物的毒副作用等也體現了評估和檢查的重要性。沒有明確和深入地檢查和評估，隨之的干預措施就很難有的放矢地去幫助危機者，解決問題、消除危機等既定目標將會難以實現。精神障礙患者暴力行為不僅對患者自身、他人造成了傷害和威脅，也延長了患者住院時間，增加了疾病負擔，因此不斷提高精神檢查準確性，降低風險事件的發生及危害程度對于提高精神科診療水平至關重要。在學生進行精神檢查的過程中多采用啟發式、提問式、討論式的教學方法[2]幫助學生更快的進入檢查狀態。

在精神檢查后讓其他同學根據檢查結果給患者進行評估，同時提出精神檢查過程中自己發現的問題。然后，請學生們根據評估結果初步判定患者目前疾病的嚴重程度以及處理策略，鼓勵學生就相關知識進行提問，在過程中充分互動。最后，帶教教師詳細向學生們分析病例，解惑答疑，還應從臨床實際工作的角度對理論知識進行歸納以求融會貫通特別要突出知識的橫向聯系，以癥狀或癥候群把相關疾病的知識串連起來，開闊學生思維以利于培養學生臨床分析能力或者以精神科急診特有的業務內容作為講課題目以補充教材與理論課的不足。

三、總結階段

最終要求學生結合前沿進展完成本次病歷的總結[3]。帶教教師同時介紹相關的資源網站、文獻書籍等，方便有進一步學習愿望的學生查閱自學，提高他們的學習和研究興趣。

總之，精神科急診作為精神科的一個特殊分支，在臨床實習中是很重要的實踐課程，PBL教學模式使學生的整個臨床實習始終不脫離臨床實踐，從理論到實踐、從實踐又回到理論，將急診患者的特殊臨床特征與精神科疾病理論緊密結合起來，促進了學生對理論知識的理解，以及對急診實踐的處理能力，這不僅訓練了學生臨床思維能力，更培養了學生臨床技能能力。

參考文獻

[1] Jin J， Bridges SM. Educational technologies in problem-based learning in health sciences education： a systematic review[J]. J Med Internet Res，2014，16（12）：e251.

[2] Marton GE， McCullough B， Ramnanan CJ. A review of teaching skills development programmer for medical students [J]. Med Educ， 2015， 49（2）：149-60.

[3] 李旺，譚鳳英，牛婭等. 案例導入法在兒科臨床實習帶教中的效果評價[J].母嬰世界，2015， （10）：397-398.

作者簡介：第一作者：郭城偉，男，1982年8月，碩士在讀，主治醫師，首都醫科大學附屬北京安定醫院。通訊作者：馮媛，女，首都醫科大學附屬北京安定醫院，副主任醫師，國家精神心理疾病臨床醫學研究中心辦公室主任。