某院全腸外營養處方合理性分析與評價

何爭民，楊 亮，彭家志（合肥市第二人民醫院：.藥學部；.長淮社區衛生服務中心，安徽300）

全腸外營養（TPN）是一種支持療法，即將機體所需的糖類、氨基酸、脂肪乳、維生素、微量元素、電解質和水7大營養要素按比例在密閉的3 L袋中混合調配后，再將這種注射液以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機體[1]。本院TPN已全部在靜脈藥物集中調配中心（PIVAS）配制，但由于無專業腸內腸外營養臨床藥師，目前TPN的組方完全由使用科室獨立完成，組方的合理性及配制單填寫規范性仍存在較多問題。本研究對2016年1月至2017年8月105份TPN配制單進行回顧性分析，旨在提高本院TPN治療的安全性、有效性，更好地發揮TPN的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至2017年8月本院有64例患者使用了TPN，PIVAS共收到105份TPN配制單（部分患者在使用中因病情變化需調整了組方，故配制單數大于患者數）。患者全部來自普通外科和重癥醫學科，主要為腫瘤術后和外傷患者，其中男44例，女20例，平均年齡62.88歲，共使用771袋TPN，患者最長使用時間67 d，最短使用時間1 d，平均12 d。

1.2 方法 依據李寧等主編的《臨床腸外腸內營養支持治療學》和劉皈陽等主編的《臨床靜脈用藥集中調配技術》制訂評價標準，對配制單中患者一般情況、液體量、營養時間、糖脂比、熱氮比、陽離子濃度等信息進行統計分析。

1.3 統計學處理 采用Excel2017軟件進行數據分析。

2 結 果

2.1 TPN液體量與療程情況 105份配制單中有13份（12.38%）液體量不足1500 mL，64例患者中有20例（31.25%）使用時間不足7 d，見表1。

表1 TPN液體量與療程情況比較

2.2 TPN中各營養素的配比情況 105份配制單中有66份（62.86%）熱氮比不合理，46份（43.81%）糖脂比不合理，61份（58.10%）糖胰島素比不合理，見表2。

表2 TPN中各營養素的配比情況比較（n=105）

2.3 TPN陽離子濃度考察情況 105份配制單中有7份（6.67%）陽離子濃度過高，見表3。

3 討 論

3.1 液體量與營養支持時間

3.1.1 液體量 TPN的液體量一般為1500 mL/20 kg，體重每增加1 kg，液體量增加20 mL，可視臨床情況加以調整。鼻胃管引流、腹瀉、燒傷、創傷患者需要增加液體量，心、肺、腎功能代償失調、閉合性腦外傷患者需減少液體量，但總液體量不少于1500 mL，但也不宜大于3000 mL[2]。本研究結果顯示，有 13份（12.38%）配制單中液體量小于1500 mL，其中有4份的液體量僅為1200 mL，明顯滿足不了患者的液體需求。

表3 TPN陽離子濃度考察情況（n=105）

3.1.2 營養支持時間 TPN適用于存在營養風險或蛋白質?能量營養不良，短期內（10～14 d）無法經口或胃腸道攝入營養素的患者。TPN支持通常需要7～14 d以上才能發揮其營養支持作用[3]，更短期的可以選擇其他的營養支持方法。本研究結果發現，20例患者（31.25%）營養支持時間小于7 d，有部分患者因病情變化需要轉院治療，更多與醫務人員對患者的營養狀況評估不足、對TPN支持治療的認識不足、臨床適用范圍掌握不準有關，有一定盲目性。

3.2 營養素配比

3.2.1 熱氮比 熱氮比指非蛋白質熱卡與氮的比值。補充氨基酸的目的是為患者提供必需氨基酸，而不是用于提供能量，普通患者TPN中的熱氮比應在150 kcal：1 g～200 kcal∶1 g[4]，高應激狀態下的患者可適當降低熱氮比。熱氮比過低，葡萄糖、脂肪乳不能充足提供機體所需的熱卡，提供氮源的氨基酸往往被作為能量消耗掉，易造成負氮平衡，影響機體蛋白質合成，增加患者肝腎負擔。熱氮比過高，可造成體內氮源不足，影響蛋白質合成，易造成患者營養不良，更有甚者過多的非蛋白質熱卡轉化為脂肪，可造成脂質代謝異常等內分泌疾病。本研究結果顯示，43份（40.95%）配制單中熱氮比小于150 kcal∶1 g，23份（21.90%）熱氮比大于200 kcal∶1 g，共有 66份（62.86%）組方不符合常規要求。

3.2.2 糖脂比 在非氮熱卡中，通常葡萄糖供能占60%～70%，脂肪乳供能占 30%～40%，即糖脂比為 1∶1～2∶1[5]。某些特殊情況，如惡液質患者，可適當提高脂肪乳供能到50%，但任何情況下脂肪乳供能不應超過60%。本次統計的配制單中有46份（43.81%）糖脂比小于1∶1，其中4份配制單中未使用脂肪乳，完全由糖提供能量，盡管血脂高的患者可適當降低脂肪乳的使用量，但臨床資料顯示雙能源供能明顯優于單能源供能。

3.2.3 胰島素的使用 葡萄糖在體內的充分利用需要適量胰島素的參與，但由于3 L袋對胰島素有一定的吸附作用，在使用過程中可出現胰島素的突釋，造成大劑量胰島素短時間內進入患者體內，存在一定的低血糖風險，故推薦使用胰島素泵輸入。但臨床往往在TPN組方中添加了胰島素，一般推薦糖：胰島素比例為6～10 g∶1 U[6]。本研究結果顯示，糖：胰島素比例小于6 g∶1 U的有 60份（57.14%），大于10 g∶1 U的有1份（0.95%），胰島素比例過高可引起低血糖風險。

3.3 穩定性考察

3.3.1 陽離子濃度 陽離子主要包括一價陽離子（Na+、K+）、二價陽離子（Ca2+、Mg2+），陽離子濃度超出一定范圍將影響脂肪乳的穩定性，價數越高，對脂肪乳的“破乳”作用越強，一般一價陽離子總濃度小于150 mmol/L，二價陽離子總濃度小于5 mmol/L[7]，可保證脂肪乳的穩定性。本研究中，一價陽離子總濃度大于或等于150 mmol/L的有3份（2.86%），二價陽離子總濃度大于或等于5 mmol/L的有4份（3.81%）。另外，優先選用中/長鏈脂肪乳及含維生素E的脂肪乳更有利于混合液的穩定。

3.3.2 葡萄糖與氨基酸的使用 高滲葡萄糖可使脂肪乳顆粒產生凝聚，使脂肪乳顆粒間的空隙消失，致使部分脂肪顆粒表層受破壞，營養液被破壞。一般要求混合液中葡萄糖最終濃度控制在23%以內[8]。氨基酸除了可維持機體的正氮平衡外，由于氨基酸分子是兩性分子，具有一定的緩沖作用，能抵消低pH值葡萄糖對脂肪乳的破壞作用，氨基酸量越多，緩沖作用越強。因此，應控制TPN配方中氨基酸液量占總液量的1/3，并先與葡萄糖混合，最后將脂肪乳加入，以保證脂肪乳的穩定性。

3.4 其他

3.4.1 丙氨酰谷氨酰胺的使用 谷氨酰胺可保持小腸黏膜正常結構和功能，促進消化系統和免疫系統的發育和成熟，避免胃腸道內細菌進入血液[9?11]，谷氨酰胺常與丙氨酸結合在一起供臨床使用。而本次統計的配制單中有35份（33.33%）未使用丙氨酰谷胺酰胺，存在明顯的不合理性。

3.4.2 微量元素的使用 微量元素參與體內多種生理功能，體內不能合成，主要靠外源提供，長期禁食的患者體內微量元素幾近耗竭，但由于本院多種微量元素和磷制劑一直處于缺貨狀態，因此暫不做分析。

綜上所述，目前本院TPN的使用仍處在起步階段，無論是液體總量、營養支持時間，還是營養素的配比、混合液的穩定性都存在一定的問題。TPN的個體化制訂需要有經驗的醫師和藥師共同完成，各取所長，發揮團隊的力量，只有這樣才能更好地為患者服務，使腸外營養支持治療更加安全、合理、有效。