遠視屈光不正性弱視患者黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細胞復合體OCT檢測結(jié)果分析

邵 威，王 智，彭輝燦，肖啟國，費志剛，夏世剛，肖 勇（南華大學附屬第二醫(yī)院眼科，湖南衡陽421001）

弱視是一種與視覺發(fā)育相關(guān)的視功能疾患，其由于視覺發(fā)育期內(nèi)異常視覺經(jīng)驗（斜視、屈光參差、屈光不正及形覺剝奪）引起單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的正常水平。患者在進行眼部檢查時無器質(zhì)性病變，但兩眼最佳矯正視力相差兩行或更多，其中較差的一眼為弱視眼[1]，主要體現(xiàn)為中心視力缺陷，周邊視力可以正常。目前，我國青少年弱視的發(fā)病率約4%，主要分為斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視、形覺剝奪與先天性弱視5大類。弱視按程度分為輕度弱視（矯正視力大于0.5）、中度弱視（矯正視力為0.2～0.5）、重度弱視（矯正視力為 0.05～＜0.2）。國內(nèi)的弱視兒童流行病學調(diào)查研究表明，屈光不正性弱視占50.15%，屈光參差性弱視占31.72%，斜視性弱視占13.60%，形覺剝奪性弱視占1.80%，其他占2.72%[1]。正常人中心視力依賴于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的功能，光學相干斷層掃描（OCT）技術(shù)是一種利用光學相干原理設(shè)計的高分辨率的透射組織成像方法，具有非接觸式、非侵入性、高分辨率及快速等特點，能實時、立體地顯示視網(wǎng)膜的橫斷面圖像，對各結(jié)構(gòu)參數(shù)及其變化進行定量分析，提供客觀參考依據(jù)[2]。本研究通過對初次診斷為左眼遠視屈光不正弱視的7～10歲青少年進行黃斑區(qū)OCT檢測，探討了遠視性弱視眼視網(wǎng)膜黃斑參數(shù)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2017年11月在本院門診經(jīng)阿托品散瞳驗光初次診斷為左眼遠視屈光不正性弱視的7～10歲青少年患者35例，根據(jù)弱視眼最佳矯正視力分為重度弱視組[15例，其中男10例，女5例，平均年齡（7.87±0.31）歲]、中度弱視組[20 例，其中男 11 例，女 9 例，平均年齡（8.53±0.24）歲]。同時隨機選取門診7～10歲青少年30例（正常左眼）作為對照組，其中男15例，女15例，平均年齡（8.25±0.19）歲。所有弱視眼與非弱視眼角膜、前房、晶狀體、玻璃體等屈光間質(zhì)透明，眼壓在正常范圍內(nèi)，眼底視乳頭邊界清，杯盤比值（C/D）為 0.3～0.6，雙眼 C/D 比值差小于 0.2，雙眼均為中心注視，角膜映光法眼位基本正常，無其他眼部眼病和全身疾病。所有受檢者均得其家屬同意并積極配合檢查。中度弱視、重度弱視組年齡與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 視力及其他眼部檢查 于距患者5 m處采用標準對數(shù)視力表測量視力，眼部檢查由一名眼科專業(yè)醫(yī)師完成裸眼視力、裂隙燈、直接檢眼鏡、斜視等檢查。

1.2.2 驗光檢查 所有受檢青少年雙眼均滴用阿托品眼用凝膠7 d，每天2次，雙眼瞳孔對光反應(yīng)消失，直徑大于6 mm，采用TOPCON自動電腦驗光儀測量3次后，由專業(yè)驗光師進行檢影驗光試鏡，隔21 d復驗后得出雙眼最佳矯正視力。

1.2.3 OCT檢測 儀器為德國Zeiss公司生產(chǎn)Cirrus TM HD?OCT4000，掃描模式為 512×128，掃描區(qū)域以黃斑中心凹為中心，半徑為6 mm的圓形區(qū)域，掃描深度2 mm。患者散瞳后取坐位，下頜置于頜架調(diào)整眼部位置，采用內(nèi)注視方法，利用512×128 μm的模式對黃斑進行掃描，由儀器自帶的分析軟件自動顯示測量結(jié)果，并自動繪出黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞層復合體厚度地圖，并計算出其平均厚度，所有結(jié)果信號強度大于或等于7，OCT檢查均由同一專業(yè)醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學處理。年齡、等效球鏡、黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細胞復合體厚度以表示，組間比較采用 Dunnett?t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

中度弱視、重度弱視組眼軸、等效球鏡、黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細胞復合體平均厚度與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 3組年齡、等效球鏡及黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細胞復合體厚度比較（±s）

表1 3組年齡、等效球鏡及黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細胞復合體厚度比較（±s）

注：中度弱視組與對照組比較，t=0.52、1.67、0.41；重度弱視組與對照組比較，t=1.15、2.15、0.81；等效球鏡=球鏡度數(shù)+柱鏡度數(shù)×1/2

黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細胞復合體平均厚度（μm）86.32±12.4287.90±2.2684.91±12.66組別n中度弱視組重度弱視組對照組2015 30眼軸（mm）22.04±0.2121.96±0.3722.11±0.11等效球鏡（D）2.66±1.523.84±1.181.02±0.59

3 討 論

人眼底視網(wǎng)膜作為唯一可以用肉眼觀察的神經(jīng)組織，疾病可導致其結(jié)構(gòu)發(fā)生細微變化，且肉眼有時不能準確、客觀分辨。近年來，OCT的出現(xiàn)及應(yīng)用為臨床工作者及科研人員研究視網(wǎng)膜提供了最佳手段。OCT技術(shù)可廣泛應(yīng)用于視網(wǎng)膜厚度的測量，且能夠在活體上進行相對精確測量，其相較于組織病理學技術(shù)，具有能夠獲取精確視網(wǎng)膜絕對厚度、黃斑容積、黃斑地形圖等數(shù)據(jù)的優(yōu)勢，也避免了組織病理學檢測過程中對組織的處理過程造成數(shù)據(jù)失真的影響。OCT檢測結(jié)果可信程度高，并且適合用于較大樣本的活體視網(wǎng)膜厚度相關(guān)性研究。袁學雙等[3]對高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者進行研究，比較患者行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)前、術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和形態(tài)，為臨床術(shù)前估計高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復提供重要了客觀依據(jù)；晏紅改等[4]利用OCT檢測孔源性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和外核層厚度，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜橢圓體帶、外界膜完整性是影響患者術(shù)后視力恢復的關(guān)鍵因素。OCT技術(shù)在當今眼科疾病的治療、病情追蹤、術(shù)前及術(shù)后療效評估中扮演不可或缺的角色。

目前，對于弱視的發(fā)病機制尚未研究透徹，但對弱視機制的探討主要涉及中樞機制和外周機制。有研究發(fā)現(xiàn)，弱視的中樞解剖學改變主要表現(xiàn)在視皮層眼優(yōu)勢柱的轉(zhuǎn)移、神經(jīng)元之間的突觸結(jié)構(gòu)及外側(cè)膝狀體神經(jīng)元本身的退行性改變[5]。對外周機制的研究主要體現(xiàn)在視網(wǎng)膜，尤其是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的研究。關(guān)于弱視患者黃斑神經(jīng)節(jié)細胞復合體厚度是否出現(xiàn)異常，學術(shù)界仍有較大爭議，暫無統(tǒng)一說法。有研究表明，神經(jīng)節(jié)細胞的減少在弱視發(fā)生與發(fā)展中起著重要的作用[6]；同時，也有研究指出，弱視患者因為異常的視覺刺激影響視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞代謝與凋亡，導致神經(jīng)節(jié)細胞厚度增厚[7]。楊曉樺等[8]研究表明，遠視性弱視本身不會引起黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞復合體結(jié)構(gòu)組織的改變，其厚度無明顯差異；KIM等[9]研究表明，最佳矯正視力與黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細胞厚度存在明顯的相關(guān)性，總體趨勢為神經(jīng)節(jié)細胞厚度越厚其矯正視力越好；而有研究指出，遠視性弱視患者弱視眼視網(wǎng)膜黃斑厚度較正常眼厚[10?12]。因此，弱視患者弱視眼黃斑厚度及神經(jīng)節(jié)細胞厚度與視力的相關(guān)性還需進一步研究。

本研究結(jié)果顯示，與健康青少年比較，中度、重度弱視青少年患者黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細胞復合體厚度差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示弱視眼組黃斑神經(jīng)節(jié)細胞復合體厚度較正常眼厚，且隨弱視嚴重程度增加其厚度有所增加，這似乎與KIM等[9]研究結(jié)論相矛盾。因為后期治療、患者復診等原因，本研究未進一步隨訪不同程度弱視患者經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范、全面、個體化的弱視治療后，弱視眼遠期最佳矯正視力與黃斑神經(jīng)節(jié)細胞厚度的相關(guān)性。同時，本研究樣本量也偏少。因此，關(guān)于遠視屈光不正性弱視黃斑區(qū)的改變及其與矯正視力的相關(guān)性還需大樣本的進一步研究。