達芬奇機器人與傳統腹腔鏡手術治療宮頸癌的meta分析

冉林靈，肖 琳（重慶醫科大學附屬第一醫院婦科重慶400016）

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，是威脅我國女性生命健康的主要公共衛生問題之一[1]。宮頸癌的治療主要包括手術治療、放射治療及化療3種，其中手術是治療宮頸癌的主要手段，但手術會帶來新的創傷。因此，為提高治療效果、降低手術創傷、加快手術后恢復和保留生理功能，個體化手術成為當代婦科手術的發展趨勢和目標[2]。隨著微創手術的逐漸發展，腹腔鏡下宮頸癌根治術成為治療宮頸癌最普遍的手術方式，且技術已相對成熟。近年來，隨著機器人手術系統發展，機器人手術已開始逐步應用于婦科手術中。因此，研究機器人技術在臨床應用中是否具有有效性及安全性至關重要。本研究比較了機器人手術與普通腹腔鏡手術在宮頸癌中的應用，并主要從手術時間、出血量、住院時間、清掃淋巴結數量、并發癥發生概率及拔除尿管時間方面進行了驗證。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 本次meta分析包括從建庫至2017年12月在國內外正式刊物上發表的共15篇關于有關達芬奇機器人與腹腔鏡手術治療宮頸癌的病例對照研究文獻[3?17]。文獻來源包括 PubMed、Springer、Ovid、外文生物醫學期刊全文數據庫和中國生物醫學文獻數據庫、中國學術期刊全文數據庫、萬方數據庫。15篇文獻中，中文文獻6篇，英文文獻9篇，共計1177例患者[其中達芬奇機器人手術組（RS組）620例，普通腹腔鏡手術組（LS組）557例]；前瞻性的隊列研究4篇，回顧性的隊列研究11篇。

1.1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）已公開發表的文獻，為對比機器人手術和普通腹腔鏡手術用于宮頸癌的研究，語種限定為中文及英文；（2）術前已明確診斷為宮頸癌，有手術適應證無手術禁忌的患者；（3）實驗組干預措施為使用機器人手術治療，對照組對照措施為使用普通腹腔鏡手術治療，除研究因素外嚴格控制可能對結果產生影響的混雜因素如患者的年齡、體質指數等。（4）納入文獻中含有手術時間、出血量、住院時間、清掃淋巴結數量、并發癥發生概率及拔除尿管時間所需觀察結局指標。排除標準：（1）重復發表的文獻；（2）病例報告、綜述或存在設計缺陷的文獻；（3）統計學方法錯誤或數據有缺陷的文獻。

1.2 方法

1.2.1 文獻檢索方法 英文檢索詞：“robotic?assisted”“robot”“Davinci”“laparoscopy”“laparoscopic”“cervix”“cervical”“radical hysterectomy”，檢索 PubMed、Springer、Ovid、外文生物醫學期刊全文數據庫，采用主題詞+自由詞聯合檢索。中文檢索詞：“機器人”“達芬奇”“計算機輔助”“腹腔鏡”“宮頸癌”“宮頸惡性腫瘤”“宮頸癌根治術”，檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國學術期刊全文數據庫、萬方數據庫。

1.2.2 文獻質量評估 采用Cochrane數據庫提供的針對非隨機研究偏倚評價工具Newcastle?Ottawa Scale（NOS）對納入文獻進行質量評估。隊列研究的NOS評價標準包括研究對象選擇4個條目（4分），組間可比性1個條目（2分）和結果測量3個條目（3分），共計9分。

1.3 統計學處理 采用Cochrane數據庫提供的Rev-Man5.3軟件進行meta分析。連續性變量采用加權均數差（WMD）95%CI表示，采用χ2檢驗定性分析各入選研究間的統計學異質性，用I2值對統計學異質性進行定量評價。若納入研究之間具有同質性（P＞0.10，I2≤50%），則使用固定效應模擬計算合并統計量；若納入研究之間存在異質性（P≤0.10，I2＞50%），則先分析導致異質性的原因，排除異質性的因素后使用隨機效應模型計算合并統計量。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 納入文獻在NOS量表中評分5分以上，均為高質量文獻，見表1。

2.2 RS組和LS組圍手術期相關指標的meta分析結果

2.2.1 手術時間 共納入14篇文獻，共1058例患者，其中RS組547例，LS組511例。結果顯示，各項研究之間存在統計學異質性（P＜0.00001，I2=93%）；排除異質性的因素后使用隨機效應模型計算合并統計量，結果顯示，RS組手術時間要比LS組長（WMD=36.20，95%CI：30.93～41.47）。見表 2、圖 1。

2.2.2 術中出血量 共納入12篇文獻，共857例患者，其中RS組464例，LS組393例。結果顯示中，各項研究之間存在統計學異質性（P＜0.00001，I2=92%）；排除異質性的因素后使用隨機效應模型計算合并統計量，結果顯示，RS組術中出血量要明顯比LS組少（WMD=-41.86，95%CI：-49.28～-34.45）。見表 3 及圖 2。

表1 納入文獻的原始資料

2.2.3 住院時間 共納入10篇文獻，共789例患者，其中RS組392例，LS組397例。結果顯示各項研究之間存在統計學異質性（P=0.00400，I2=63%）；排除異質性的因素后使用隨機效應模型計算合并統計量，結果顯示，RS組住院時間要比LS組短（WMD=-0.97，95%CI：-1.33～-0.61）。見表 4 及圖 3。

圖1 機器人手術對圍手術期手術時間的影響

表2 機器人手術對圍手術期手術時間的影響

表3 機器人手術對術中出血量的影響

2.2.5 清除淋巴結數量 共納入14篇文獻，共1097例患者，其中RS組580例，LS組517例。結果顯示，各項研究之間存在統計學異質性（P＜0.00001，I2=80%）；排除異質性的因素后使用隨機效應模型計算合并統計量，結果顯示，RS組清除淋巴結數量要比LS組多（WMD=1.35，95%CI：0.58～2.11）。見表 5 及圖 4。

圖2 機器人手術對術中出血量的影響

圖3 機器人手術對住院時間的影響

2.2.6 并發癥 共納入11篇文獻，共923例患者，其中RS組524例，LS組399例。結果顯示，各項研究之間存在統計學異質性（P=0.05000，I2=45%）；排除異質性的因素后使用隨機效應模型計算合并統計量，結果顯示，RS組并發癥發生率LS組小[比值比（OR）=0.61，95%CI：0.42～0.89]。見表 6 及圖 5。

表4 機器人手術對住院時間的影響

表5 機器人手術對清除淋巴結數量的影響

2.2.7 拔除尿管時間 共納入6篇文獻，共519例患者，其中RS組266例，LS組253例。結果顯示，各項研究之間不存在統計學異質性（P=0.17000，I2=35%）；故采用固定效應模擬計算合并統計量，結果顯示，差異無統計學（OR=-0.52，95%CI：-1.50～0.46）。見表 7 及圖 6。

圖4 機器人手術對清除淋巴結數量的影響

圖5 機器人手術對并發癥的影響

圖6 機器人手術對拔除尿管時間的影響

表6 機器人手術對并發癥的影響

表7 表機器人手術對拔除尿管時間的影響

3 討 論

按國際婦產科聯盟的臨床分期標準（2009年），宮頸癌可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌患者的治療方式一般以手術治療為主，Ⅱb期患者可以在有效的新輔助化療后行根治術式[18]。目前，宮頸癌的手術方法有經腹、經陰道、普通腹腔鏡及機器人手術4種。達芬奇機器人手術系統是目前臨床上唯一通過美國食品和藥品管理局批準的機器人手術系統，主要由3部分組成，包括操作平臺、手術機械臂系統及圖像處理系統，能夠提供高分辨率、放大的三維立體視覺，其配備的EndoWrist腹腔鏡器械能夠模仿人手腕動作，甚至超過人類手腕的靈活度及活動度，能夠精確完成切割、分離、縫合和打結等手術步驟，可以過濾人手的抖動，控制力超過人手。目前，達芬奇機器人手術系統已被應用于子宮切除術、子宮肌瘤剔除術、盆底手術、廣泛性全子宮切除術和盆腹腔淋巴清掃術等。

本研究結果顯示，機器人手術時間普遍比腹腔鏡手術時間長，其主要原因可能是因為機器人手術的準備時間相對較長，裝機、準備時間較長也是機器人手術的缺陷。在住院時間方面，機器人手術住院時間比腹腔鏡手術短，其可能跟機器人手術操作相對靈活、精細、可控有關。在清掃淋巴結個數方面，機器人手術清掃數量比腹腔鏡手術多，這可能與機器人手術視野放大更精清晰，手術操作更加精細、靈活有關，使得清掃淋巴結更加徹底。機器人手術術中出血量要明顯比普通腹腔鏡少，這可能跟機器人手術視野更加清晰，掃做更加精細、柔和、可控有關，因此降低了破壞重大血管的可能。而且，機器人手術并發癥發生概率要比普通腹腔鏡少，這可能跟跟機器人手術操作更加精細有關。但是，在拔除尿管時間方面，機器人手術和腹腔鏡手術差異不明顯，這可能與拔除尿管時間無法完全反應膀胱恢復情況，以及不同醫院拔除尿管指標時間不同有關。

綜上所述，采用機器人手術治療宮頸癌是安全、有效的，其與腹腔鏡手術比較，手術時間稍長，出血量明顯少，住院時間短，清除淋巴結數量多，并發癥發生概率小。但機器人系統本身仍存在一些局限性：相對普通腹腔鏡器械所具有的各類電外科和超聲器械，機器人手術器械仍較單一，功能也有待進一步改善；機器人手術系統仍較龐大，需要進一步小型化；機器人手術系統的購買及維修費用昂貴，從而導致機器人手術費用較開腹手術和腹腔鏡手術高。這些局限性導致機器人手術難以普遍推廣和應用。因此，仍需繼續進一步完善機器人系統。機器人婦科手術必將取代普通腹腔鏡及開腹手術，成為新一代的婦科手術主流技術。