腹壁阻滯的臨床應(yīng)用進(jìn)展

賀 銀綜述，謝 冕，邱 瑾審校（重慶市中醫(yī)院麻醉科 400021）

軀干和腹壁區(qū)域阻滯在過去主要以硬膜外麻醉為主，隨著外科腔鏡微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，以及術(shù)后抗凝和加速康復(fù)術(shù)后早期活動(dòng)的要求，其臨床使用逐漸減少。近十年，腹壁阻滯技術(shù)大量興起。自2001年第一次提出腹橫平面阻滯以來，衍生出了一系列筋膜平面阻滯，包括腰方肌阻滯、髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)阻滯和腹橫筋膜阻滯。不同于傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯，筋膜平面阻滯沒有明確的目標(biāo)神經(jīng)，其作用的確切目標(biāo)也不清楚，同時(shí)也沒有明確的適應(yīng)證。盡管腹橫平面阻滯及由其衍生出的其他筋膜平面阻滯的穿刺點(diǎn)不一樣，但所注入局部麻醉（局麻）藥物最終達(dá)到的筋膜平面可能一樣；同時(shí)，患者不同狀態(tài)和不同體位，都可能影響局麻藥物在筋膜平面的擴(kuò)散途徑[1]。為更好地了解筋膜平面阻滯，本文闡述了筋膜平面阻滯相關(guān)解剖知識(shí)和技術(shù)。

1 解剖結(jié)構(gòu)

1.1 筋膜的定義 筋膜是連接全身的松軟、富含膠原、致密的纖維連接組織。人體有3層筋膜連接層，包括淺表筋膜、深部筋膜和肌肉連接間筋膜層（包括肌外模、肌束膜、肌內(nèi)膜）[2]。深筋膜層是筋膜平面阻滯的目標(biāo)筋膜，由多層筋膜構(gòu)成，其延展全身，同時(shí)通過與眾多肌肉連接，保持全身基本張力[3]。筋膜層缺乏脂肪，形成神經(jīng)和血管鞘，包裹組織器官，是一層獨(dú)立的疏松纖維組織，與肌外膜分隔。

1.2 腹壁解剖 前外側(cè)腹壁從外到內(nèi)的結(jié)構(gòu)為皮膚、皮下組織、肌肉和相關(guān)腱鞘、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜，其肌肉從外到內(nèi)為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。前腹壁肌肉為一對(duì)腹直肌和腹橫肌。腹內(nèi)斜肌和腹橫肌向后外側(cè)逐漸變細(xì)形成腱鞘和胸腰筋膜連接，腹外斜肌在后外側(cè)邊緣緊鄰背闊肌。胸腰筋膜從腰段延伸至胸段脊柱，是復(fù)雜的管狀結(jié)構(gòu)，由腱鞘和筋膜層組成并包裹背部深層肌肉[4]。從棘突和棘上韌帶追溯，胸腰筋膜分為前、中、后3層：后側(cè)和中間層包裹椎旁肌肉（豎脊肌）；中間和前側(cè)筋膜包裹腰方肌，而腰方肌為四邊形肌肉，從第12肋骨延續(xù)至髂棘；前層和中間層前面為腰大肌；后層和中間層在側(cè)方和椎旁肌肉融合，與腹橫肌和腹內(nèi)斜肌腱鞘連接。

腹橫筋膜是一層薄的網(wǎng)狀組織，位于腹橫肌深面，將腹橫肌和腹膜分開，其在下方與髂筋膜相連接，位于腰大肌和腰方肌中間。因此，腰方肌前面的筋膜可稱為“胸腰筋膜前層”或“腹橫筋膜”[4]。腹橫筋膜伴隨腰大肌和腰方肌通過隔膜，穿過弓形韌帶，與胸廓胸內(nèi)筋膜相混合[5]。胸腰筋膜、腹橫筋膜和相關(guān)肌肉之間的關(guān)系對(duì)后腹壁局麻藥物的擴(kuò)散有很大影響。

1.3 前腹壁神經(jīng)分布 腹前壁感覺神經(jīng)由T7至L1神經(jīng)前支支配，在腋中線發(fā)出外側(cè)皮支，在腋前線進(jìn)入皮下支配腹側(cè)壁感覺。前支在腋前線沿肋緣走形于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間。值得注意的是，支配上腹部的T6～T9神經(jīng)只在腋前線和腋中線之間進(jìn)入腹橫平面，其他神經(jīng)則更靠近外側(cè)[6]。T9～L1神經(jīng)前支在腹橫平面發(fā)出多個(gè)分支并相互溝通。腹壁神經(jīng)前皮支終末支在腹直肌鞘外側(cè)緣進(jìn)入腹直肌鞘，大部分（89%）前皮支穿過腹直肌后表面[7]。然而，有一部分前皮支直接在腹直肌外側(cè)進(jìn)入腹直肌，因此有時(shí)腹直肌鞘阻滯會(huì)導(dǎo)致前皮支阻滯失敗。

髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)主要由L1前支發(fā)出，偶爾由T12發(fā)出，大約有20%以上由L2/L3神經(jīng)根發(fā)出。兩條神經(jīng)平行髂棘上緣，走形于腰大肌側(cè)面、腰方肌和腹橫肌下側(cè)，支配腹股溝和恥骨區(qū)感覺[8]。髂腹下神經(jīng)比髂腹股溝神經(jīng)先進(jìn)入腹橫平面，大多數(shù)髂腹股溝神經(jīng)在腋中線和腋前線之間[6]，二者進(jìn)入腹內(nèi)斜肌的位置距腋中線距離差異較大，成人大約在腹股溝韌帶以上1 cm、距腋中線（3±2）cm的區(qū)域[8]。這些解剖變異導(dǎo)致的腹橫平面阻滯髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)失敗率很高[9]。

1.4 前腹壁血管分布 在腹橫平面，有豐富的動(dòng)靜脈網(wǎng)供應(yīng)前腹壁和吸收注入平面內(nèi)的局麻藥物。供應(yīng)前腹壁的動(dòng)脈主要為胸內(nèi)肋間動(dòng)脈延續(xù)部分和旋髂深動(dòng)脈。在腹直肌內(nèi)，腹壁上動(dòng)脈與腹壁下深動(dòng)脈吻合，腹直肌平面阻滯時(shí)容易意外穿破血管。

2 腹橫平面阻滯

2.1 傳統(tǒng)腹橫平面阻滯 傳統(tǒng)腹橫平面阻滯經(jīng)腰下三角（Petit三角）穿刺。Petit三角是一個(gè)固定的、容易識(shí)別和觸摸的體表標(biāo)志，位于腋中線的背側(cè)，其三邊依次由髂嵴的上緣、腹外斜肌的后緣和背闊肌的前緣組成，穿刺針依次經(jīng)過皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌到達(dá)腹橫肌平面。RAFI等[10]在2001年提出經(jīng)由Petit三角進(jìn)針，針尖通過腹外斜肌產(chǎn)生第一次阻力突破感，穿過腹內(nèi)斜肌產(chǎn)生第二次阻力突破感，經(jīng)過兩次阻力突破感后到達(dá)腹橫肌平面，將局麻藥物注射在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的腹橫筋膜平面，阻滯前腹壁的神經(jīng)，達(dá)到單側(cè)腹壁鎮(zhèn)痛效果。MCDONNELL等[11]在尸體中研究經(jīng)Petie三角注射亞甲藍(lán)20 mL，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，亞甲藍(lán)沉積在肋緣與髂嵴之間；而在志愿者的人體研究中，經(jīng)Petit三角注射0.5%利多卡因行腹橫平面阻滯，阻滯范圍達(dá)到T7～L1，鎮(zhèn)痛效果在4 h內(nèi)明顯，24 h后消失。然而，由于盲穿技術(shù)主要依靠操作者手感和2次突破感的體驗(yàn)，容易導(dǎo)致阻滯失敗，尤其是缺乏經(jīng)驗(yàn)的操作者。

2.2 超聲引導(dǎo)下側(cè)面腹橫平面阻滯技術(shù) 2007年第一次描述了超聲引導(dǎo)下側(cè)面腹橫平面阻滯[12]。超聲能夠?qū)崟r(shí)直觀地觀察腹部肌肉層次、針尖位置和局麻藥物的擴(kuò)散情況，這些優(yōu)勢(shì)對(duì)于腹橫平面阻滯的廣泛應(yīng)用至關(guān)重要，見圖1。超聲引導(dǎo)下側(cè)面腹橫平面阻滯技術(shù)是將探頭在腋中線橫向置于髂棘和肋緣之間，穿刺針在腋前線進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下前進(jìn)至腹橫平面且針尖位于腋中線[13]。超聲引導(dǎo)下側(cè)面腹橫平面阻滯和傳統(tǒng)腹橫平面阻滯區(qū)別很明顯，穿刺點(diǎn)位置不同會(huì)導(dǎo)致局麻藥物擴(kuò)散范圍不同。

圖1 超聲引導(dǎo)下側(cè)面腹橫平面阻滯圖

放射學(xué)研究證實(shí)，超聲引導(dǎo)下側(cè)面腹橫平面阻滯范圍橫向局限在以腋中線為中心的范圍，縱向擴(kuò)散至肋緣和髂棘上緣，但更多的橫向阻滯范圍在腋前線[14]。阻滯的胸腹部神經(jīng)包括T10、T11、T12，L1神經(jīng)較少被阻滯，因?yàn)門9及以上節(jié)段神經(jīng)僅在腋前線和腋中線之間進(jìn)入腹橫平面，所以均未被阻滯。側(cè)面阻滯方法縱向阻滯范圍變異較大，但結(jié)果與MCDONNELL等[11]研究結(jié)果基本一致。總體來講，側(cè)面超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯節(jié)段主要為T10～T12，T9和L1節(jié)段的阻滯比例低于50%，側(cè)面阻滯范圍在鎖骨中線和腋前線之間[9]，增加局麻藥物容量（由15 mL增加至30 mL）并不能增大擴(kuò)散范圍[14]。

2.3 超聲引導(dǎo)下肋緣下腹橫平面阻滯 超聲引導(dǎo)下肋緣下腹橫平面阻滯能夠提供可靠的上腹壁（T6～T9）鎮(zhèn)痛效果，因?yàn)檫@些神經(jīng)沿肋緣在腋中線和腋前線之間進(jìn)入腹橫平面。最早的方法是用100～150 mm長的穿刺針在靠近劍突下，平行肋緣向下側(cè)進(jìn)針[15]；或靠肋緣，在腋前線進(jìn)針，針尖向劍突方向平行肋緣向上側(cè)進(jìn)針[16]，這種方法隨后命名為“斜肋下腹橫平面阻滯”，需要較高的技術(shù)操作，見圖2。后續(xù)改變?yōu)檠乩呔壎帱c(diǎn)分次注射或在靠近半月線中間（腹直肌和腹橫肌之間）或半月線側(cè)面（腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間）進(jìn)針[17]。

圖2 斜肋下腹橫平面阻滯圖

上述在志愿者和尸體上進(jìn)行的研究皆支持斜肋下腹橫平面阻滯能夠阻滯上腹部神經(jīng)（T6～T9）。然而，其阻滯范圍變異比較大，取決于局麻藥物注射點(diǎn)和神經(jīng)的關(guān)系。如果局麻藥物注射的位置位于半月線外側(cè)，那么阻滯平面主要集中在T10～T11，甚少高于T9水平；如果需要阻滯節(jié)段達(dá)到T6～T8，那么局麻藥物需要注射在半月線與腹白線之間（即腹直肌和腹橫肌之間），盡可能靠近劍突下的地方[17]。即便如此，仍有50%～70%不能擴(kuò)散到T6和T7平面[18]。

超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯主要用于腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，包括剖宮產(chǎn)術(shù)、前列腺切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、子宮切除術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù)[19-20]。一項(xiàng)最近的meta分析認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯用于腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛，雖然鎮(zhèn)痛效果有顯著差異，但只有較小的臨床鎮(zhèn)痛效益（術(shù)后 6、24 h嗎啡的減少量為 6、11 mg）[21]。值得注意的是，這些研究有明顯異質(zhì)性。前面提到不同阻滯方法會(huì)產(chǎn)生不同的局麻藥物擴(kuò)散范圍，進(jìn)而影響鎮(zhèn)痛效應(yīng)[14]，這也可能是導(dǎo)致腹橫平面阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究結(jié)果具有爭議性的原因之一。

圖3 超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯圖

2.4 超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯 超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯是將超聲探頭橫向放置在臍以上，觀察腹白線和一對(duì)腹直肌，然后將探頭移動(dòng)到一側(cè)，找到腹直肌鞘外側(cè)和腹直肌，針尖應(yīng)置于腹直肌低回聲和腹直肌鞘后面的高回聲之間[22]。注射局麻藥物后會(huì)看到藥物將腹直肌和腹直肌鞘分離開，見圖3。腹直肌深面的低回聲搏動(dòng)區(qū)為腹壁上動(dòng)脈和腹壁下動(dòng)脈，需避開[23]。局麻藥物推薦容量為每邊 0.1～0.2 mL/kg（成人為 15～20 mL），局麻藥物濃度根據(jù)不超過最大推薦劑量為原則進(jìn)行調(diào)整[22]。腹直肌鞘阻滯用于腹腔鏡或開腹手術(shù)正中線切口的疼痛治療。有研究報(bào)道，腹直肌鞘阻滯能夠?yàn)槟氿扌扪a(bǔ)手術(shù)患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛[22]，甚至能夠成為此類擇期手術(shù)患者的主要麻醉方式[24]。但是，腹直肌鞘阻滯鎮(zhèn)痛效果是否優(yōu)于傷口局部浸潤尚有爭議[25]。腹直肌鞘阻滯的主要優(yōu)勢(shì)為：可以在手術(shù)之前進(jìn)行阻滯，減少術(shù)中阿片類藥物使用量[26]。然而，一個(gè)小樣本對(duì)照研究表明，使用腹直肌鞘阻滯后，術(shù)后疼痛評(píng)分和阿片類需求量無顯著差異[27]。另外3個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道，與傷口浸潤比較，腹直肌鞘阻滯疼痛評(píng)估和阿片類需求量僅有輕度減少[26]。值得注意的是，這些研究均未使用多模式鎮(zhèn)痛。

2.5 超聲引導(dǎo)下髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)阻滯 有2個(gè)位置可以在超聲引導(dǎo)下見髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)，見圖4。第1個(gè)位置是將超聲探頭放置在髂前上棘和臍連線中間，找到腹外斜肌變細(xì)形成腱鞘處，只有肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的位置[28]。此時(shí)，2條神經(jīng)可能在腹橫平面，也可能已進(jìn)入腹內(nèi)斜肌表面。第2個(gè)位置（推薦位置）為髂前上棘上后方，此處3層肌肉均可見，2條神經(jīng)位于靠近髂棘的腹橫平面內(nèi)[29]。此處可見旋髂深動(dòng)脈上升支和肋間神經(jīng)，但可能在更靠近中線的平面內(nèi)。同時(shí)，此處容易識(shí)別髂前上棘和肌肉層，但是不容易鑒別神經(jīng)[30]。然而，這2條神經(jīng)本身不能在超聲下可見，因此只需在此平面注射0.1～0.2 mL/kg局麻藥物即可。髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)阻滯主要用于腹股溝區(qū)域的手術(shù)，包括腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、睪丸固定術(shù)。但是，該阻滯只能提供軀體阻滯，不能阻滯內(nèi)臟疼痛。

圖4 超聲引導(dǎo)下髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)阻滯圖

2.6 超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯 腰方肌被胸腰筋膜包裹，是前側(cè)腹壁肌群和腰椎旁間隙的解剖橋梁，將凸陣探頭放于髂棘處腋后線位置可看到腰方肌，見圖5。腰方肌阻滯的描述隨著局麻藥物注射部位和腰方肌關(guān)系的不同而不同，其命名也不同。第一次提出腰方肌阻滯是以一種抽象的腹橫平面阻滯方式被提及，但是缺乏詳細(xì)的技術(shù)描述[31]。隨后，BLANCO等[32]闡述了針尖所在位置和2種的不同腰方肌阻滯版本。QL1阻滯法是將局麻藥物注射在腰方肌側(cè)面與腹橫肌逐漸變細(xì)形成腱鞘相接的地方，穿刺針以平面內(nèi)法到達(dá)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腱膜及腹橫筋膜平面之間[33]，在此處注射局麻藥物會(huì)看到藥物在腰方肌前面擴(kuò)散。QL2則是將局麻藥物注射在腰方肌后面，在此平面腰方肌和胸腰筋膜將其與背闊肌和椎旁肌肉分隔開。QL2穿刺針的走形和QL1大致相同，穿刺針穿過斜行肌，針尖所在位置比QL1稍淺，即腰方肌后方。QL3是B?RGLUM等[34]提出的，其針尖位置毗鄰腰大肌和L4橫突。穿刺針以后向前的方向進(jìn)針，穿過腰方肌直至腰方肌前方和腰大肌后方之間的平面。

圖5 超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯圖

腰方肌阻滯藥物擴(kuò)散模式與側(cè)面或肋緣下腹橫平面阻滯的擴(kuò)散模式不一樣。CARNEY等[14]通過核磁共振觀察行腰方肌阻滯的志愿者的藥物擴(kuò)散研究發(fā)現(xiàn)，造影劑主要在腹橫筋膜、腰方肌和腰大肌之間，完全沒有擴(kuò)散至腹橫平面，所有受試者均一定程度地?cái)U(kuò)散至胸椎旁，至少在T10～T11節(jié)段，有的節(jié)段甚至高達(dá)T4～T5。腰方肌附近的腹橫筋膜與胸廓的胸內(nèi)筋膜是連續(xù)的[35]，這一解剖特點(diǎn)被認(rèn)為是導(dǎo)致局麻藥物能向頭側(cè)擴(kuò)散至胸椎旁間隙的通路，也是目前所知腰方肌阻滯的主要作用機(jī)制，但需進(jìn)一步解剖和影像研究來證實(shí)，尚不清楚是否不同的阻滯途徑會(huì)得到一樣的擴(kuò)散模式。

腰方肌阻滯需要50～150 mm長的穿刺針，對(duì)于大多數(shù)患者來說，100 mm的穿刺針則合適。目前，關(guān)于腰方肌阻滯最佳的局麻藥物類型、濃度和容量尚不清楚，常用的局麻藥物容量為 15～30 mL（0.2～0.4 mL/kg）。有研究認(rèn)為，腰方肌阻滯的鎮(zhèn)痛效果是顯著的，能夠?qū)⑻弁丛u(píng)分降低至1～2分，且持續(xù)時(shí)間常常超過24 h，接受腰方肌阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的患者靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分均較低，利于早期活動(dòng)，其鎮(zhèn)痛效果和使用阿片類藥物止痛效果相當(dāng)，同時(shí)沒有出現(xiàn)阿片類藥物引起的惡心嘔吐等不良反應(yīng)[36]。

2.7 腹橫筋膜平面阻滯 超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面阻滯在2009年被第一次提出，此項(xiàng)技術(shù)能夠阻滯T12和L1神經(jīng)，包括其外側(cè)皮支[37]。行腹橫筋膜平面阻滯時(shí)，將超聲探頭橫放于髂棘上緣，沿著腹內(nèi)斜肌和腹橫肌路徑向后追溯直到兩條肌肉變細(xì)形成腱鞘和緊靠腰方肌的地方，穿刺針以由前向后的方向進(jìn)針直到針尖到達(dá)腹橫肌深面，見圖6。藥物注射在腹橫肌和腹橫筋膜之間，形成袋狀液性暗區(qū)。盡管這個(gè)技術(shù)看似與QL1阻滯相似，但是藥物注射位置更偏向尾側(cè)和前方。這導(dǎo)致藥物擴(kuò)散比較局限，能夠?qū)⑸形催M(jìn)入腹橫平面的位于腹橫肌深面的髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)阻滯。同腰方肌阻滯一樣，腹橫筋膜平面阻滯也有藥物擴(kuò)散至腰叢導(dǎo)致股四頭肌肌力降低的風(fēng)險(xiǎn)[38]。

圖6 腹橫筋膜平面阻滯

3 腹壁平面阻滯的安全性

目前，關(guān)于腹壁筋膜平面阻滯并發(fā)癥的報(bào)道相當(dāng)少，主要包括3類：穿刺針或機(jī)械損傷、局麻藥物分布不均和局麻藥物全身毒性反應(yīng)。穿刺針或機(jī)械損傷主要為盲穿導(dǎo)致，超聲引導(dǎo)下很少發(fā)生此類并發(fā)癥。腹橫平面阻滯、腰方肌阻滯和腹橫筋膜平面阻滯均可能導(dǎo)致意外的股神經(jīng)阻滯。由于肌肉間有豐富的血管，腹壁平面阻滯容易發(fā)生局麻藥物全身毒性反應(yīng)，尤其是使用大容量局麻藥物以達(dá)到更廣的擴(kuò)散范圍時(shí)。防止腹壁阻滯局麻藥物全身毒性反應(yīng)的措施包括：局麻藥物中加入腎上腺素，減少局麻藥物吸收，使用心臟毒性較低的羅哌卡因和左旋布比卡因，盡可能使用最低有效濃度的局麻藥物。

4 小 結(jié)

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹壁阻滯操作簡單、安全有效，可能成為硬膜外阻滯和椎旁阻滯用于軀干鎮(zhèn)痛的替代方式，因?yàn)槠淠茉谌砺樽頎顟B(tài)和平臥位狀態(tài)下進(jìn)行阻滯。同時(shí)，也需認(rèn)識(shí)到腹壁阻滯的不足之處。