院前急救心肺復蘇成功率的影響因素分析

劉霖敏 王國濤 王海虹 陳金良 林妙青 盧中秋

[摘要] 目的 探討院前心肺復蘇各因素對復蘇成功率的影響，為院前心肺復蘇提供理論依據。 方法 選取2016年7月～2017年10月心臟驟停患者157例，對比各因素對患者自主循環恢復率及存活率的影響。 結果 在157例納入研究的患者中，男性占較大比例（66.2%），不明原因心臟驟停、多發性損傷、急性冠脈綜合征及腦血管病導致心臟驟停的患者占絕大部分，約占病例總數的85.6%，現場復蘇后自主循環恢復率比未復蘇自主循環恢復率為54.2%比45.8%（P=0.01），現場復蘇后存活率比未復蘇存活率為26.7%比11.3%（P=0.013）。 結論 第一目擊人員馬上實施有效的CPR是提高院前心臟驟停搶救成功率的重要因素，推廣普及心肺復蘇十分必要。

[關鍵詞] 院前；心肺復蘇；因素；成功率

[中圖分類號] R605.97 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）21-0078-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of different factors of pre-hospital cardiopulmonary resuscitation on the success rate of resuscitation， so as to provide a theoretical basis for pre-hospital cardiopulmonary resuscitation. Methods 157 patients with cardiac arrest from July 2016 to October 2017 were selected. The effects of various factors on the patient's spontaneous circulation recovery rate and survival rate were compared. Results Among the 157 patients included in the study， males accounted for a large proportion（66.2%）. Unknown sudden cardiac arrest， multiple injuries， acute coronary syndrome， and cardiac arrest induced by cerebrovascular disease accounted for the majority of patients， about 85.6% of the total number of patients. The recovery rate of spontaneous circulation after on-site resuscitation was 54.2% compared to 45.8% of the recovery rate of spontaneous circulation without resuscitation（P=0.01）. The survival rate after on-site resuscitation was 26.7% compared to 11.3% without resuscitation（P=0.013）. Conclusion The first eyewitness immediately implements effective CPR， which is an important factor in improving the rescue success rate of pre-hospital cardiac arrest. It is utterly necessary to promote and popularize CPR.

[Key words] Pre-hospital；Cardiopulmonary resuscitation；Factors；Success rate

心臟驟停（cardiac arrest，CA）是因電擊、溺水、心臟自身原因及其他因素造成的心臟收縮和舒張功能突然喪失，繼而引起全身組織及器官的缺血、缺氧以及功能缺失。在臨床上主要表現為患者不能觸及大動脈搏動，意識喪失以及聽診心音消失。發生心臟驟停時，若未能及時、有效的采取措施提供組織器官灌注功能，將導致患者死亡[1]。根據現有資料顯示，歐美地區每年約有70萬人死于心臟驟停[2]，根據統計資料顯示，我國每年死于心臟驟停的患者大約有50萬人[3]，可見降低心臟驟停患者死亡率意義重大。

院前心肺復蘇是否成功與多方面因素相關，分析院前心肺復蘇各因素對復蘇成功率的影響，總結和歸納影響心肺復蘇成功率的因素，為院前心肺復蘇提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

根據入組條件選取2016年7月～2017年10月心臟驟停患者157例，其中男104例，女53例，年齡2～94歲。

1.2方法

納入標準：院前發生的心臟驟停且實施了心肺復蘇術，心肺復蘇后住院的患者病歷資料必須完整，存活患者隨訪3個月；排除標準：院內心臟驟停，采用非胸外按壓心肺復蘇方式，病歷資料不完整[4]。以自主循環是否恢復為主要評價指標，對比心臟驟停時間，第一目擊者是否胸外按壓，途中轉運時間，按壓持續時間，患者轉歸情況以及患者年齡、性別及心臟驟停原因等因素的觀察比較分析。

1.3 統計學方法

選取2名非試驗人員背靠背錄入并整理數據，所有數據的統計分析均在SPSS20.0下進行，計量資料使用均數±標準差（x±s）表示，并采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

收集病例中，男性占較大比例（66.2%），患者年齡分布為2～94歲，有較高的現場接受心肺復蘇比例 （38.2%），所有入組患者中，ROSC率為30.6%，隨訪存活率為17.2%。見表1。

2.2 心臟驟停原因分類

收集病例中，不明原因心臟驟停、多發性損傷、急性冠脈綜合征及腦血管病導致心臟驟停的患者占絕大部分，占病例總數的85.6%。見表2。

2.3 現場復蘇情況與轉歸關系

現場接受心肺復蘇及現場未接受心肺復蘇患者的存活率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 現場復蘇情況與ROSC關系

現場接受心肺復蘇及現場未接受心肺復蘇患者的ROSC率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 發現心臟驟停至復蘇終點存活時間圖

40 min以內，腦血管病導致的心臟驟停患者存活率最高；40～60 min內，多發性損傷導致的心臟驟停患者存活率最高；在所有存活時間范圍內，急性冠脈綜合征導致的心臟驟停患者存活率最低。

3 討論

心臟驟停（cardiac arrest，CA）常因不能得到及時有效救治而死亡或留下嚴重后遺癥[5，6]。Ackerman等[7]根據心臟驟停后的病理生理特點提出了三階段理論：認為在驟停后的4 min內為第一階段，也稱為電生理障礙階段，及時糾正心臟電生理異常，可使患者心臟轉復[8]。在心臟電生理障礙后的4～10 min的第二階段被稱為循環障礙階段，該階段的表現主要為全身性血流動力學障礙，有效胸外按壓及電除顫，將大大提高患者復蘇的成功率。在電生理障礙后的10 min的第三階段被稱為代謝障礙階段，在此階段的組織、器官，因為長時間的缺血及缺氧而抑制心肌的收縮能力，在此階段除提供有效的人工循環外，還需注意糾正代謝紊亂。根據試驗所獲得的結果顯示，急救人員出診到提供患者心肺復蘇的時間平均為8 min，處于4～10 min的范圍內，即心臟驟停后的循環障礙階段。在急救人員抵達前，根據研究結果顯示，在平均44 min的時間里，現場僅38.2%患者接受了心肺復蘇，使自主循環恢復（return of spontaneous circulation，ROSC）率為30.6%，而心肺復蘇后患者存活率為17.2%，與國內外研究基本接近[9，10]。從表2可以發現，在所有心臟驟停患者中，不明原因心臟驟停仍占據主要原因，其次為多發性損傷、急性冠脈綜合征及腦血管病導致的心臟驟停。在復蘇結局的研究中，有文獻報道心源性、腦源性導致的心跳呼吸驟停心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）成功率低，預后差[11]，在該項研究中，心源性患者復蘇成功率僅約4.4%，而腦血管性患者為12%的復蘇成功率，在研究結果中，心源性及腦源性心臟驟停略優，這可能與近兩年來，醫院啟動胸痛中心、卒中中心及創傷中心等的建設，不斷優化這幾類患者的救治流程有關，也不排除其他研究所采取的統計終點與本研究存在差別。在比較ROSC率及最終存活率后發現，雖然ROSC率較高，但最終存活率仍欠佳，所以如何加強這些患者的后續治療及改進治療方法仍有較大的提升空間，如完善的心肺復蘇后的亞低溫治療策略[12]，對具有條件及符合指征的患者，采取ECMO等支持技術[13]。本次試驗還統計了如中毒、溺水及電擊傷等導致的心臟驟停，但因數據量過小，未作進一步分析。在院前心臟驟停的救治中，現場由于缺乏專業人員，心臟驟停患者往往不能被識別，在本試驗的統計結果中，盡管有較長時間未能得到救治，但仍有約38.2%患者在120醫師到達前，或早或晚獲得了心肺復蘇的措施，這可能與近幾年急診科廣泛開展心肺復蘇進社區培訓，紅十字會及應急辦等長期開展相關知識的傳播普及有關，且現場心肺復蘇后的效果，在ROSC率及最終存活率上得到體現，現場獲得心肺復蘇與未獲得心肺復蘇的ROSC率為54.2%比45.8%，存活率約為26.7%比11.3%。可見推廣普及心肺復蘇，提高第一目擊者的心肺復蘇啟動率及復蘇質量意義重大。有部分學者通過不斷優化并細化心肺復蘇培訓的推廣方式[14，15]，在提高心肺復蘇質量上具有明顯的效果[16]，且針對不同的受眾對象，根據受眾年齡、文化程度及工作特點等[17]，采用不同的推廣方式，提高受眾的培訓質量。隨著心肺復蘇相關設備及裝備的問世[18]，以機械胸外按壓彌補人工胸外按壓的短處，對改善心肺復蘇效果及提高院前心肺復蘇參與率，具有一定作用。

總之，心臟驟停后的心肺復蘇是速度、準確性及有效性相輔相成的一項急救措施，利用遠程電話、微信等指導下的及時心肺復蘇[19]，提高患者接受第一目擊者心肺復蘇的比例，是構成患者ROSC及存活不可或缺的因素。患者越早接受心肺復蘇，存活率及自主循環恢復率越高[20]。大部分的心臟驟停發生在院前，且發病突然，而第一目擊人員能否馬上實施有效的CPR，是提高院前心臟驟停搶救成功率的重要因素。廣泛開展心肺復蘇的科學普及，進一步完善心臟驟停患者心肺復蘇救治流程，對救治心臟驟停患者意義重大。

[參考文獻]

[1] Ocal O，Ozucelik DN，Avci A，et al. A comparison of the outcome of CPR according to AHA 2005 ACLS and AHA 2010 ACLS guidelines in cardiac arrest： multicenter study[J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（11）：21549-21556.

[2] Perkins GD，Lall R，Quinn T，et al. Mechanical versus manual chest compression for out-of-hospital cardiac arrest （PARAMEDIC）：A pragmatic， cluster randomised controlled trial[J]. Lancet，2015，385（9972）：947-955.

[3] 李宗浩，錢方毅. 我國心肺復蘇（CPR）技術亟需現代化、規范化及法制化——寫在《中國心肺復蘇指南》初稿發表之前[J]. 中國急救復蘇與災害醫學雜志，2009， 4（6）：353-355.

[4] Neumar RW，Shuster M，Callaway CW，et al. Part 1：Executive Summary：2015 American heart association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J]. Circulation，2015，132（18 Suppl 2）：S315-S367.

[5] Atkins D L，de Caen AR，Berger S，et al. 2017 American heart association focused update on pediatric basic life support and cardiopulmonary resuscitation quality： An update to the American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J]. Circulation，2018，137（1）：e1-e6.

[6] 刁孟元，林兆奮. 心肺復蘇后腦損傷生化標志物研究進展[J]. 中華急診醫學雜志，2013，22（8）：938-940.

[7] Ackerman M，Atkins DL，Triedman JK. Sudden cardiac death in the young[J]. Circulation，2016，133（10）：1006-1026.

[8] 那開憲，余平，張桂云. 規范心肺復蘇術[J]. 中國醫刊，2012，47（3）：3-6.

[9] Mongardon N，Dumas F，Ricome S，et al. Postcardiac arrest syndrome：From immediate resuscitation to long-term outcome[J]. Ann Intensive Care，2011，1（1）：45.

[10] 張寧，董致郅，趙景成，等. 71例心搏驟停患者急診心肺復蘇成功率的影響因素分析[J]. 北京醫學，2017，39（1）：48-51.

[11] 王小剛，高丁. 院前心臟驟停患者505例心肺復蘇的臨床體會及其成功影響因素分析[J]. 中國臨床醫生雜志，2015（4）：39-41.

[12] 趙紅，李春盛，丁寧. 低溫對豬心肺復蘇模型腦保護中電解質的影響[J]. 中華急診醫學雜志，2014（6）：625-629.

[13] 王軍紅，馬青變，鄭亞安，等. 心臟驟停患者緊急體外膜肺氧合技術的多學科模式探討[J]. 中華急診醫學雜志，2017，26（10）：1125-1129.

[14] 陳仙丹，金超平，朱海豹. 2010版心肺復蘇在基層醫院中推廣策略[J]. 中國現代醫生，2017，55（33）：137-140，144.

[15] 花嶸，燕憲亮，趙寧軍，等. 大學生心肺復蘇教學效果的研究[J]. 中華急診醫學雜志，2017，26（10）：1212-1215.

[16] 陳滬娜，傅佳，呂劍杰. PDCA循環管理模式配合個體化培訓對提高心肺腦復蘇技術的作用[J]. 中國現代醫生，2017，55（7）：132-135.

[17] 金曉勝，楊向紅，葉侃，等. 影響基層醫務人員心肺復蘇技能掌握因素分析[J]. 中國現代醫生，2016，54（18）：92-94， 98.

[18] 楊旻. 機械胸部按壓裝置在成人心肺復蘇中的應用進展[J]. 中華急診醫學雜志，2017，26（11）：1337-1340.

[19] Birkenes TS，Myklebust H，Neset A，et al. Quality of CPR performed by trained bystanders with optimized pre-arrival instructions[J]. Resuscitation，2014，85（1）：124-130.

[20] Xue JK，Leng QY，Gao YZ，et al. Factors influencing outcomes after cardiopulmonary resuscitation in emergency department[J]. World J Emerg Med，2013，4（3）：183-189.

（收稿日期：2018-02-11）