關節鏡輔助下結合微創技術治療脛骨平臺骨折的效果

伍秀東　鄧剛強　李文華

[摘要]目的 探討關節鏡輔助下結合微創技術治療脛骨平臺骨折的效果。方法 選取2011年12月～2015年12月我院收治的64例脛骨平臺骨折患者作為研究對象，隨機分為研究組和對照組，各32例。研究組實施關節鏡輔助下結合微創技術治療，對照組實施傳統開放性手術治療，比較兩組患者的切口長度、手術時間、術中出血量、切口愈合時間、術后并發癥發生率及關節活動情況（HSS膝關節功能評分）。結果 研究組的切口長度短于對照組，手術時間及切口愈合時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組的并發癥發生率為0.00%，低于對照組的31.25%，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組的HSS評分優良率為93.8%，高于對照組的71.9%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 關節鏡輔助下結合微創技術治療脛骨平臺骨折骨折具有復位準確、損傷小、愈合快及功能康復佳、并發癥少等優點。

[關鍵詞]脛骨平臺骨折；關節鏡；微創內固定

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（a）-0021-04

Effect of arthroscopy-assisted minimally invasive technique in the treatment of tibial plateau fractures

WU Xiu-dong DENG Gang-qiang LI Wen-hua YANG Xiao-zhen HUANG Chun-yan

Department of Bone Surgery， Chang′an Hospital of Chang′an Town， Dongguan City， Guangdong Province， Dongguan 523848， China

[Abstract] Objective To explore the effect of arthroscopy-assisted minimally invasive technique in the treatment of tibial plateau fractures. Methods A total of 64 patients with tibial plateau fractures who were admitted to our hospital from December 2011 to December 2015 were selected and randomly divided into the study group and the control group， 32 cases in each group. The study group was given arthroscopy-assisted minimally invasive techniques. The control group was given traditional open surgical treatment. The incision length， operation time， intraoperative blood loss， incision healing time， incidence rate of postoperative complications and joint activity （HSS knee function score） were compared between the two groups. Results The incision length in the study group was shorter than that in the control group， the operation time and wound healing time were shorter than those in the control group， intraoperative blood loss was less than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The complication rate in the study group was 0.00%， which was lower than 31.25% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of HSS scores in the study group was 93.8%， which was higher than that 71.9% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Arthroscopy-assisted minimally invasive technique in the treatment of tibial plateau fractures have the advantages of accurate reduction， less injury， rapid healing， better function recovery， and fewer complications.

[Key words] Tibial plateau fractures； Arthoroscopy； Minimally invasive internal fixation

脛骨平臺骨折在創傷骨折中較為常見，占全身骨折的1%左右[1]。脛骨上端與股骨下端接觸的面為脛骨平臺，其是膝關節的重要負荷結構，一旦發生骨折，均可導致內外平臺受力不均，產生骨關節炎改變。脛骨平臺主要由松質骨及周圍包裹的薄層皮質骨組成，易受擠壓出現塌陷、劈裂骨折，導致關節面錯位畸形，且脛骨平臺骨折后，多數合并關節軟骨、半月板、韌帶等重要結構損傷。因膝關節結構復雜，脛骨平臺骨折后，對于其嚴重程度的評估具有未知性，故而多建議手術治療，目前，臨床上應用較為廣泛的手術方法主要包括傳統開放手術與關節鏡輔助下微創手術。近年來，隨著臨床技術的不斷發展，鎖定鋼板經皮技術已被作為創傷骨科治療的發展方向[2-4]。我科2011年12月～2015年12月應用關節鏡技術結合微創經皮鋼板內固定技術（MIPPO）治療脛骨平臺骨折，治療效果滿意，現進行如下報道，以便為脛骨平臺骨折的治療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

本次研究經醫院醫學倫理委員會批準，選取2011年12月～2015年12月我院收治的64例脛骨平臺骨折患者作為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組32例。所有患者均為新鮮閉合性骨折，術前常規完善各種影像學檢查，諸如X線、CT、MRI檢查等。研究組中，男19例，女13例；年齡23～65歲，平均（36.3±2.6）歲；致傷原因：交通事故傷25例，墜落傷3例，運動損傷4例；致傷部位：左側17例，右側15例；Schatzker分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例，Ⅵ型2例；合并傷：合并半月板損傷8例，內側副韌帶損傷Ⅲ度5例。對照組中，男17例，女15例；年齡21～67歲，平均（37.1±2.2）歲；致傷原因：交通事故傷23例，墜落傷5例，運動損傷4例；致傷部位：左側15例，右側17例；Schatzker分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型11例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例，Ⅵ型2例；合并傷：合并半月板損傷7例，內側副韌帶損傷Ⅲ度4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①經臨床影像學檢查確診；②無陳舊性骨折損傷；③積極配合治療。

1.2.2排除標準 ①合并心、肺、肝、腎功能嚴重障礙者；②合并血液系統疾病或凝血功能障礙者；③有精神疾病或意識障礙者；④參與其他研究或拒絕參與本次研究者。

1.3手術方法

對照組實施傳統開放性手術治療，在脛骨近端前外側做縱行切口，行切開內骨定手術治療。研究組實施關節鏡輔助下結合微創技術治療，均在傷后5～14 d內進行手術，手術入路及內固定方式需依據Schatzker分型。所有患者均取仰臥位，連續硬膜外麻醉，關節內灌注液選擇標準3 L袋裝生理鹽水，常規膝關節前內、前外標準入路，清除關節腔內異物、積血，按順序探查全關節，了解脛骨平臺骨折情況。

Schatzker Ⅰ～Ⅲ型骨折：劈裂骨折者，在膝關節前外側做1個長約5 cm的弧形小切口，自外側脛骨平臺皮質表面剝離部分小腿前群肌，顯露關節囊外骨折線，依據骨折塊皮質對合情況，使用骨膜剝離器推擠皮質骨折塊，并通過探鉤、交換棒等行鏡下撬撥復位。于關節面下方1～2 cm處，以關節線平行方向，置入2枚1.0 mm克氏針（空心釘導針）及1～2枚2.0～2.5 mm克氏針。關節鏡檢查骨折復位滿意后，沿導針置入2枚空心螺釘固定。對于骨折塊較大者，可采用MIPPO技術置入外側平臺鎖定型支撐鋼板進行固定。劈裂塌陷骨折者需先復位皮質骨塊，并臨時固定，使用前交叉韌帶（ACL）重建系統定位骨折塌陷區，于平臺外下方靠近骨折線皮質處，利用空心鉆頭（鉆頭直徑7～9 mm）開窗鉆取骨道，直達軟骨下方0.5～0.8 cm，擠壓、推頂塌陷骨折塊復位。關節鏡監視下經骨道植骨（自體髂骨或人工骨），修復軟骨下骨缺損，恢復關節面支撐，糾正塌陷畸形。采用MIPPO技術置入脛骨外側平臺鎖定型支撐鋼板固定。針對單純塌陷骨折者，則僅定位、開窗、經骨道植骨方法進行復位及鎖定鋼板固定。

Schatzker Ⅳ型骨折者：作膝關節內側弧形小切口（約5 cm長，保護關節囊及內側副韌帶完整），骨折復位及植骨參照Schatzker Ⅰ～Ⅲ型骨折的處理（必要時行順內側副韌帶纖維方向微切口協助復位骨折），應用MIPPO技術置入脛骨內側平臺鎖定型支撐鋼板進行固定（鋼板置于內側副韌帶淺面，相互間保留1～2 mm間隙，避免內側副韌帶受到擠壓；鎖定螺釘穿內側副韌帶處作長度約1.0 cm平行韌帶纖維方向切口，保證膝關節屈曲運動中不出現韌帶固定牽拉異常，在維持內側副韌帶正常功能情況下維持骨折塊良好固定）。

Schatzker Ⅴ型骨折者：參照Schatzker Ⅰ～Ⅳ切口，作平臺內外側小切口（兩切口間皮橋寬度>7 cm），骨折復位及植骨類似于Schatzker Ⅰ～Ⅳ型骨折的處理，兩側依次進行。關節鏡下觀察骨折復位滿意后，應用MIPPO技術分別置入脛骨平臺內側、外側鎖定型支撐鋼板牢固固定，必要時聯合使用C形臂X線機床邊透視了解骨折復位及內固定情況。

Schatzker Ⅵ型骨折者：參照Schatzker Ⅴ切口，顯露關節外骨折線，保護關節囊與內側副韌帶，關節外雙側依次復位，使用克氏針臨時固定，將干骺端與脛骨干連成一整體，變關節外骨折為關節內骨折，在關節鏡的監視下進行Schatzker Ⅴ型骨折的復位、植骨（可聯合C形臂X線機監視了解力線并指導骨折復位調整），滿意后采用MIPPO技術置入內外側平臺鎖定型支撐鋼板固定。

兩組患者合并傷及術后的處理措施如下。①合并傷的處理：合并內外側副韌帶損傷者可予以同期修復加強（如韌帶上止點撕脫骨折，使用帶線錨釘固定復位后骨折塊）；合并半月板損傷者，視情況部分切除成型或縫合修復；伴有前后交叉韌帶斷裂損傷者二期重建處理。②術后處理：術后患肢用厚棉墊加壓包扎，預防性使用抗生素至術后48 h。麻醉過后指導患者進行主動踝泵練習及股四頭肌肌力鍛煉。術后48～72 h開始膝關節自然彎曲練習，活動后關節局部使用冰水混合物冷療45～60 min。術后3～7 d扶雙拐離床活動，患肢不負重。術后8～12周待骨折有足夠的骨痂生長后逐漸開始負重鍛煉。

1.4觀察指標

觀察患者的手術情況，包括切口長度、手術時間、術中出血量、切口愈合時間，記錄患者的術后并發癥發生率。術后隨訪2年，評價患者的關節活動情況（HSS膝關節功能評分）。HSS膝關節功能評分[5]：根據患者疼痛、屈膝畸形、穩定性、活動度及肌力進行HSS評分，分為優、良、中及差四個等級，優為>85分，良為70～84分，中為60～69分，差為<59分。

1.5統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組切口長度、手術時間、術中出血量及切口愈合時間的比較

研究組的切口長度短于對照組，手術時間、切口愈合時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術后并發癥發生率的比較

研究組術后未發生神經血管損傷、感染及下肢靜脈血栓形成等并發癥，發生率為0.00%；對照組神經血管損傷3例，感染5例，下肢靜脈血栓形成2例，并發癥發生率為31.25%。研究組的并發癥發生率低于對照組（χ2=11.852，P=0.001）。

2.3兩組HSS評分的比較

研究組HSS評分中，優23例，良7例，中2例，優良率為93.8%；對照組優14例，良9例，中7例，差2例，優良率為71.9%。研究組的HSS評分優良率高于對照組（χ2=5.38，P=0.020）。

3討論

解剖復位關節內骨折、恢復關節面平順性、糾正下肢負重力線是治療脛骨平臺骨折的基本原則[6]。保護骨折周圍軟組織及局部血供、積極處理合并傷、早期規范功能鍛煉有利于骨折愈合、減輕膝關節內外粘連、促進膝關節活動度恢復[7]。骨折復位、固定、軟骨修復及關節穩定性都會對創傷性關節炎的發生產生重要作用。總結本組病例診療體會，認為脛骨平臺骨折患者應用關節鏡輔助治療具有以下優點：①手術視野廣闊，能夠避免關節合并傷漏診，對骨折復位、固定有一定的幫助；②術中清除關節內積血及炎性因子有助于減輕關節內粘連及術后腫脹，術中可有效清除游離軟骨與碎骨[8]，避免出現游離體；③避免鉆頭、螺釘誤入關節腔；④避免破壞關節囊、暴露軟骨、蒸發軟骨基質水分、膠原纖維斷裂及蛋白多糖丟失，能夠維持正常的軟骨框架結構，保護軟骨；⑤微創切口有利于切口快速愈合、減輕關節周圍粘連，可減少關節僵硬的發生，促進關節運動功能的恢復；⑥骨膜剝離局限，保護骨折端殘留血供，有利于骨折愈合，鎖定鋼板可有效分散應力，平臺軟骨下骨排釘技術可有效固定及支撐，避免骨折再次塌陷和內固定物松動，使患者能夠早期進行膝關節功能康復鍛煉；⑦ACL下止點定位器可精確定位平臺塌陷區、建立植骨通道，對于骨折復位、充分植骨、糾正骨量缺失及塌陷畸形十分有利[9]。本組病例術后處理具備以下優點：①厚棉墊保護，在加壓包扎時不至于形成死腔或關節腔積血，有助于避免組織過度腫脹及降低感染風險；②早期踝泵練習可促進靜脈回流，聯合抗凝有助于避免靜脈血栓形成[10]；③早期關節功能鍛煉可減少關節內外術后粘連，促進關節功能恢復；④棄用CPM，避免暴力鍛煉損傷關節軟骨及內固定松動導致骨折復位丟失，避免加重局部充血腫脹影響康復[11]；⑤早期彎膝功能鍛煉具有強制性，可避免患者因疼痛恐懼延誤康復造成功能恢復不良，避免反復運動加重軟組織充血腫脹及疼痛；⑥局部冷療減輕組織充血腫脹，有利于消除疲勞、酸痛不適，有助于堅持功能鍛煉。

關節鏡輔助下治療脛骨平臺骨折優點明顯，但還需注意以下事項：①術前充分完成輔助檢查，有助于全面評估及制定合理治療方案。②術前有效跟骨骨牽引糾正骨折嚴重移位有利于術中復位。③選擇合適手術時機，排除軟組織血運障礙有利于術后切口愈合。④手術順利開展有賴于關節鏡設備正常運轉[12-14]。⑤術者需熟練掌握關節鏡操作技術。⑥助手需要熟悉關節鏡操作技術。⑦器械護士應當熟悉關節鏡手術流程。⑧術者需精確掌握膝關節解剖結構，避免誤傷重要結構。⑨選擇合適灌注液及灌注壓力，保證視野清晰，避免骨筋膜間隙綜合征[15]。⑩關節鏡輔助下手術較傳統手術耗時更長，止血帶使用時間相應延長，并及時調整止血帶壓力及時間，避免造成損傷。？輥？輯？訛明顯移位劈裂骨折患者在進行手術時，需先利用皮質標志進行初期復位并維持（骨盆兩點式復位鉗），以便在撬撥復位時進行調整；？輥？輰？訛脛骨平臺塌陷者應利用ACL重建系統下止點定位器進行精確定位，確保骨道（深度為軟骨下骨下方0.5 cm，利于骨折復位，避免關節軟骨損傷）可進行塌陷骨折復位及植骨修復[16-18]。植骨時應用磷酸鈣人工骨植骨，不僅可保證關節面下骨質強度，避免再次塌陷，還可避免自體骨互相損傷，且愈合效果較佳[19]。？輥？輱？訛Schatzker Ⅴ～Ⅵ型脛骨平臺骨折者需首先確保內外側切口間皮橋寬度>7 cm，以避免皮橋缺血壞死[20]。？輥？輲？訛復雜關節脫位、脛骨平臺嚴重的粉碎性骨折或開放性骨折者應用關節鏡下手術，可能會造成操作時間及止血帶時間過長，肢體過度缺血、外漏灌注液，導致骨筋膜室綜合證的發生[21]。？輥？輳？訛Ⅴ型、Ⅵ型骨折者，術中可應用C形臂X線機監視，保證下肢力線的恢復。？輥？輴？訛術中為避免膝關節內側副韌帶被螺釘限制滑動功能，造成屈膝功能障礙，需適當切開螺釘穿透內側副韌帶位點。

綜上所述，關節鏡輔助下微創治療脛骨平臺骨折，具有創傷小、復位滿意、并發癥少、康復快的優點，值得推廣應用。

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（收稿日期：2018-04-25 本文編輯：祁海文）