18F—FDG—PET—CT在軟組織轉移瘤診斷中的應用

梁祥 歐陽富 劉玉品 冉鵬程 廖偉東 李葆元 高路

[摘要] 目的 探討18F-FDG-PET-CT顯像在軟組織轉移瘤診斷中的臨床應用價值。 方法 選取2011 年7月～2017 年8月經廣東省中醫院 PET/CT診斷軟組織轉移瘤患者 69例。觀察轉移灶的數目、部位、形態、大小、密度，并計算最大標準攝取值（SUVmax）。計算肌肉及皮下軟組織轉移灶PET/CT顯示率。 結果 （1）肌肉轉移灶：PET/CT顯示100個；PET顯示100個、顯示率為100%，SUVmax：1.91～15.93；CT平掃顯示肌肉轉移灶32個、顯示率為 32%；分為三型：結節、腫塊型，炎癥型，鈣化型。（2）肌肉轉移灶CT增強（16例）：同掃描范圍PET/CT顯示26個，CT增強顯示11個（顯示率為42.3%），表現為均勻、不均勻或環形輕度～明顯強化。（3）皮下軟組織內轉移灶：PET/CT 顯示78個；CT顯示78個，顯示率為100%，表現為多發或單發結節或腫塊；PET 顯示74個、顯示率為94.9%，SUVmax：1.13～11.73。（4）肌間隙軟組織內轉移灶：PET/CT 顯示7個，表現為單發結節，SUVmax：1.26～6.42。 結論 PET/CT不但能全面顯示軟組織轉移瘤的形態、部位及代謝等情況，還能明確原發腫瘤，在軟組織轉移瘤的診斷與鑒別診斷中優于單獨PET或CT，具有獨特的優勢。

[關鍵詞] 正電子發射斷層顯像/X線計算機體層成像；18-氟脫氧葡萄糖；轉移；軟組織

[中圖分類號] R730.44；R738.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）21-0001-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of 18F-FDG-PET-CT imaging in the diagnosis of soft tissue metastases. Methods 69 cases of soft tissue metastases diagnosed by PET/CT in Guangdong Provincial Chinese Medicine Hospital from March 2011 to August 2017 were selected. The number， location， shape， size and density of the metastases were observed and the maximum standard uptake value（SUVmax） was calculated. The PET/CT display rate of muscle and subcutaneous soft tissue metastases was calculated. Results （1） Muscle metastases： PET/CT showed 100 and PET showed 100， with the display rate of 100%， and the SUVmax was 1.91～15.93； CT plain scan showed 32 muscle metastases， with the display rate of 32%； the muscle metastases were divided into three types： nodules/masses， inflammation and calcifications. （2） CT enhancement of muscle metastases（16 cases）： there were 26 cases in the same scan range PET/CT and 11 in CT enhancement（display rate of 42.3%）， with the performance of uniform， non-uniform or slightly mild to obvious enhancement. （3） Metastatic lesions in the subcutaneous soft tissue： 78 on PET/CT； 78 on CT， with a display rate of 100%， with multiple or single nodules or lumps； 74 with PET， and the display rate was 94.9%， SUVmax：1.13 to 11.73. （4） Intramuscular soft tissue metastasis： PET/CT showed 7 with single nodule， and the SUVmax： 1.26～6.42. Conclusion PET/CT not only can fully display the morphology， location and metabolism of soft tissue metastases， but also can identify the primary tumors， which is superior to PET or CT alone in the diagnosis and differential diagnosis of soft tissue metastases， and has unique advantages.

[Key words] Positron emission tomography/X-ray computed tomography； 18-fluorodeoxyglucose； Metastasis； Soft tissue

軟組織轉移瘤是指在與腫瘤原發灶和區域淋巴結均不相連的軟組織中出現腫瘤細胞，又稱為淋巴結外軟組織轉移（extranodal metastasis，EM），主要指轉移至骨骼肌和皮下軟組織的轉移腫瘤，前者較后者常見[1]。軟組織轉移瘤影響惡性腫瘤的分期及預后，提高臨床診斷及鑒別診斷軟組織轉移瘤具有重要臨床意義[2-4]。18F-FDG PET/CT作為將功能影像和解剖圖像兩者融合的檢查方法，在腫瘤診斷、分期、再分期、療效評估及預后判斷中具有重要臨床應用價值[5-7]。研究表明，18F-FDG-PET/CT檢查軟組織轉移瘤敏感性高，可以最大程度地顯示原發灶及轉移灶的形態、部位及代謝情況，有助于全面判斷腫瘤分期及預后[8-10]。本文收集經病理或其他影像的支持且通過隨訪證實的軟組織轉移瘤69例，進一步探討其PET/CT影像學的表現特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年7月～2017年8月經廣東省中醫院 PET/CT診斷軟組織轉移瘤患者69例。患者中男43例，女26例，年齡24～85歲，平均（63.9±12.1）歲。經臨床或病理明確診斷：肺癌29例，結直腸癌18例，乳腺癌4例，胃癌4例，肝癌3例，子宮內膜癌1例，子宮肉瘤1例，子宮頸癌1例，腎癌1例，脊索瘤1例，卵巢癌1例，雙發癌1例（乳腺癌、結腸癌），原發灶不明4例。42例原發部位腫瘤病理明確診斷：肺腺癌9例，肺鱗癌1例，肺多形性癌半肉瘤樣分化1例，結直腸腺癌18例，乳腺浸潤性導管癌3例，胃腺癌2例，胃間質瘤1例，肝細胞癌1例，子宮內膜癌1例，子宮平滑肌肉瘤1例，子宮頸鱗癌1例，腎透明細胞癌1例，卵巢腺癌1例，雙發癌1例（乳腺浸潤導管癌、結腸腺癌）。入選標準：患者既往行PET/CT檢查，16例患者同時期（行PET/CT顯像一周前）行CT增強檢查，檢查結果發現肌肉或皮下組織轉移瘤（原發灶均經病理檢查證實，軟組織轉移灶均經病理檢查或其他影像的支持且通過隨訪證實）。排除標準：手術通路及周圍轉移瘤、淋巴結轉移瘤，骨轉移瘤合并軟組織腫塊，淋巴瘤，惡性黑色素瘤，神經纖維瘤病、原發軟組織肉瘤、原發腫瘤的復發或直接侵犯等。

1.2 檢查方法

18F-脫氧葡萄糖（FDG）為西門子Eclipse RD回旋加速器生產或購于由中國原子高科公司生產， 符合質量控制要求，放化純大于95%。采用西門子Biogroph True-Piont 64PET/CT成像儀。患者全身顯像前均禁食4 h以上，檢查日早晨空腹血糖均控制在3.9～6.1 mmnol/L。按體質量3.7～5.5 MBq/kg靜脈注射FDG，平臥安靜休息40～60 min后，飲溫水300～500 mL以充盈擴張胃腸道后，排空膀胱后，行軀干及腦PET/CT顯像。掃描范圍：腦部掃描范圍自顱頂至下頜骨平面，軀干掃描范圍自顱底至股骨近端中上段，如考慮病變位于四肢，則同時行肢體掃描，必要時行延遲顯像（注射顯像劑后約2 h）。CT 平掃顯像條件：球管電壓120 kV，電流200～250 mA（caredose軟件的應用，減少輻射劑量），層厚 3.0 mm。PET顯像條件：采用3D采集模式，6～7個床位，采集時間：軀干2 min/床位，顱腦3 min/床位。經衰減校正后行迭代法重建，獲得橫斷面、矢狀面、冠狀面 CT、PET 及二者融合圖像。

1.3 圖像分析

本研究圖像分析方法參照文獻[9]。目測法：由兩位影像醫學與核醫學醫師共同閱片，觀察轉移灶的數目、部位、形態、大小、密度。采用半定量分析法：在由計算機程序自動計算出轉移灶的最大標準攝取值（SUVmax）。PET陽性標準：轉移灶對FDG攝取高于肌肉和皮下脂肪；CT陽性標準：肌肉轉移灶密度改變或轉移灶引起局部肌肉有明顯形態學改變，皮下脂肪轉移灶密度高于皮下脂肪。分別計算肌肉及皮下軟組織轉移灶PET/CT顯示率。

2 結果

2.1 患者軟組織轉移瘤發病情況

36例患者發現肌肉轉移瘤；17例患者發現皮下軟組織轉移瘤；3例患者發現肌間隙軟組織轉移瘤。9例患者同時發現肌肉、皮下軟組織轉移瘤；2例患者同時發現肌肉、肌間隙軟組織轉移瘤；1例患者同時發現皮下軟組織、肌間隙軟組織轉移瘤。1例同時發現肌肉、皮下軟組織、肌間隙軟組織轉移瘤。66例患者除發生軟組織轉移瘤外，還伴發其他組織、器官的轉移瘤。

2.2 肌肉轉移灶PET/CT顯像結果

PET/CT顯示肌肉轉移灶100個（圖1），主要分布于髖肌、腹肌、上肢帶肌、背肌及大腿肌（約占93%，93/100），其中又以臀大肌、腹直肌、豎脊肌、腰大肌為主（表1）。PET顯示肌肉轉移灶100處、顯示率為100%，SUVmax：1.91～15.93。CT平掃顯示32個肌肉轉移灶，顯示率為32%（32/100）。其表現可分為三型：（1）結節、腫塊型。22個轉移灶為等密度或略低密度結節、腫塊，邊界不清晰，密度均勻或不均勻，最大徑1.2～5.2 cm（圖2）；（2）炎癥型。5 個轉移灶表現為肌肉梭形腫脹，密度欠均勻，與炎癥相似，發生于腰大肌（2例，3個轉移灶）或髂腰肌（2例，2個轉移灶）（圖3）；（3）鈣化型。本組1例，5個轉移灶內均可見多發斑點狀、斑片狀鈣化（圖4），原發灶為直腸腺癌。

2.3 肌肉轉移灶CT增強顯像結果

16例同時行CT增強掃描，同掃描范圍PET/CT發現病灶數為26個（均為肌肉轉移灶），而CT增強僅發現11個，顯示率僅為42.3%，表現為均勻、不均勻或環形輕度～明顯強化。

2.4 皮下及肌間隙軟組織內轉移灶PET/CT顯像結果

PET/CT 顯示皮下軟組織內轉移灶78個（圖1）。CT顯示皮下軟組織內轉移灶78個，顯示率為100.0%，表現為多發或單發結節或腫塊，邊界清晰，最大徑0.3～4.4 cm。PET 顯示皮下軟組織轉移灶74 個、顯示率為94.9%，轉移灶FDG攝取不同程度增高，SUVmax：1.13～11.73，4個較小的轉移灶（直徑約0.3～0.4 cm）FDG攝取未見增高。

PET/CT 顯示肌間隙軟組織內轉移灶7個。CT表現均為單發結節，邊界清晰，最大徑0.9～2.8 cm，轉移灶FDG攝取不同程度增高，SUVmax：1.26～6.42。

3 討論

軟組織轉移瘤主要是指轉移至骨骼肌和皮下軟組織的轉移腫瘤，前者較后者常見[1]。軟組織轉移瘤臨床發病率低，約占軟組織惡性腫瘤1.6%；其中，27.1%的患者先發現轉移灶，后發現原發灶，13.5%的患者原發灶不明[11]。本研究中結果發現除骨骼肌和皮下軟組織的轉移腫瘤外，同時發現7例7個肌間隙轉移灶。

軟組織轉移瘤發病少的原因涉及軟組織中pH值改變、代謝物的堆積及局部溫度的改變等；另外，雖然肌肉組織的血供豐富，但骨骼肌內的血流受腎上腺素的調節及易受周圍軟組織壓力的影響，進而影響腫瘤細胞的轉移[11]。發生軟組織轉移率最高的原發性腫瘤為肺癌、腎癌和結腸癌；最常見的組織學類型為腺癌、其次為腎透明細胞癌、鱗癌、黑色素瘤[11]。本研究中，本組患者發生軟組織轉移率較高的原發性腫瘤是肺癌、結直腸癌，主要病理類型為腺癌，與文獻報道類似，但腎癌的發生率低，可能由于樣本差異造成的。軟組織轉移瘤最常見的部位為腹壁、背部、大腿、胸壁和肩部[1]。本研究中，本組患者肌肉轉移主要分布于髖肌、腹肌、上肢帶肌、背肌及大腿肌（約占93%，93/100），其中又以臀大肌、腹直肌、豎脊肌、腰大肌為主。

傳統影像學較少報道軟組織轉移瘤。其主要原因：（1）軟組織轉移瘤患者無臨床癥狀或臨床癥狀無特異性；（2）軟組織轉移多見于疾病的進展期，有無軟組織轉移通常對疾病分期及診治影響較小，故臨床對其認識不足、不重視；（3）骨骼肌轉移瘤CT平掃常表現為等密度或稍低密度結節或腫塊，易漏診；（4）骨骼肌轉移瘤CT、MRI表現缺乏特異性，難以與原發性軟組織惡性腫瘤相鑒別[1，8，9，12]。

PET/CT在軟組織轉移瘤的診斷與鑒別診斷中具有獨特的優勢，具有較高的臨床應用價值。肌肉轉移瘤在CT圖像上常表現可分為5種類型：（1）轉移灶表現為肌肉內結節、腫塊；（2）轉移灶表現類似膿腫；（3）轉移灶在肌肉內浸潤生長；（4）轉移灶合并多發鈣化；（5）轉移灶合并肌內出血[13]。本研究中第一種類型最常見，表現為相對于等密度或稍低結節、腫塊，較少為高密度病灶，與周圍正常肌肉分界欠清晰。另外，5個轉移灶表現彌漫性肌肉腫脹，與炎癥類似，5個轉移灶內見多發點狀、斑片狀鈣化。在PET顯像圖上，肌肉內轉移瘤表現為FDG攝取增高。本組100個肌肉內轉移灶均表現為FDG攝取增高，SUVmax：1.91～15.93。本組PET顯示率100%，CT 顯示率僅為32%（32/100），略高于文獻報道的23.5%[8]。CT增強掃描肌肉軟組織轉移灶呈均勻或不均勻輕度～明顯強化，部分病灶呈環形強化[8-10]。研究表明，PET可以發現在增強CT圖像上為假陰性的肌肉內轉移瘤[13，14]。本組病例中，16例行胸部、腹部或胸腹部增強CT，發現軟組織轉移灶11處，均為肌肉內轉移瘤，明顯少于同掃描范圍PET/CT發現的病灶數26處，顯示率為42.3%，略低于文獻報道的54.9%[14]。因此，在評價肌肉轉移瘤方面，PET/CT優于CT。

皮下軟組織主要是脂肪組織，脂肪與軟組織的密度差異大，CT平掃能清晰顯示皮下軟組織轉移灶，常表現為高密度皮下結節。皮下軟組織轉移瘤在PET顯像圖上可表現為FDG攝取增高；但由于PET空間分辨率局限性，較小皮下軟組織轉移瘤可呈假陰性[8，9]。本組患者4個較小的轉移灶（直徑約0.3～0.4 cm）FDG攝取未見增高，74個皮下軟組織內轉移灶均表現為FDG攝取不同程度增高，SUVmax：1.13～11.73。本組CT顯示率 100.0%，PET顯示率為94.9%。本研究的皮下軟組織內轉移灶PET顯示率94.9%明顯高于Qiu DS等[8]報道的48.2%，主要原因可能是樣本組成不同的影響。肌間隙軟組織轉移瘤與皮下軟組織轉移瘤的PET/CT顯像表現類似。

總之PET/CT在軟組織轉移瘤的診斷與鑒別診斷中優于單獨PET或CT。對于有惡性腫瘤病史或PET/CT發現原發灶的患者，同時發現皮下、肌間隙、肌肉內結節或腫塊，FDG代謝增高，應首先考慮到轉移瘤。但文獻報道約13.5%的患者無任何原發病灶的相關信息，此時主要需與原發軟組織肉瘤、淋巴結轉移瘤、淋巴瘤、惡性黑色素瘤及神經纖維瘤病、結節病等鑒別[8，9]。另外，部分肌肉內轉移灶表現為彌漫性腫脹、環形強化時，應注意與膿腫的鑒別，此時應切結合臨床病史和臨床檢驗指標。對于轉移灶內出現成簇的顆粒狀鈣化者或增強掃描呈環形強化的病灶，提示腺癌轉移可能[10]。

另外，需注意的是常規的PET/CT掃描范圍為頭顱至大腿中上部，如果原發腫瘤或懷疑軟組織轉移灶位于常規PET/CT掃描范圍之外，需行真正的全身PET/CT掃描。Nguye等[15]采用真正的全身PET/CT評價軟組織轉移灶，結果發現約46%的軟組織轉移灶發生在常規PET/CT掃描視野之外，常規的PET/CT掃描低估了軟組織轉移灶轉移范圍。

本研究存在一定不足之處。部分原發腫瘤的葡萄糖代謝較低，如腎透明細胞癌等，其軟組織內轉移灶葡萄糖代謝可能較低，PET/CT顯像結果呈假陰性。此外，本院就圖像分析受一定主觀因素的影響，PET陽性標準確定缺乏客觀觀的標準。因此，本課題組后續研究將增加病例數量、豐富病例的種類及進一步優化圖像分析方法。

綜上所述，PET/CT不但能全面顯示軟組織轉移瘤的形態、部位及代謝情況，還能明確原發腫瘤，提高在惡性腫瘤分期及再分期的準確性，故PET/CT在軟組織轉移瘤的診斷與鑒別診斷中優于單獨PET或CT，具有獨特的優勢。

[參考文獻]

[1] 郁萬江，馬千里，周煒，等. 軟組織轉移瘤影像學診斷[J].醫學影像學雜志，2015，25（5）：868-871.

[2] Sammon J，Jain A，Bleakney R，et al. Magnetic resonance imaging appearance of soft-tissue metastases：Our experience at an orthopedic oncology center[J]. Skeletal Radiology，2017，46（4）：513-521.

[3] Irani S. Metastasis to the oral soft tissues：A review of 412 cases[J]. J Int Soc Prev Community Dent，2016，6（5）：393-401.

[4] Baldeo C，Ali R，Seeram V，et al. Lung cancer presenting as a soft-tissue metastasis[J]. Case Rep Oncol，2015，8（1）：185-188.

[5] Kassem TW，Abdelaziz O，Emad-Eldin S.Diagnostic value of 18F-FDG-PET/CT for the follow-up and restaging of soft tissue sarcomas in adults[J]. Diagn Interv Imaging，2017，98（10）：693-698.

[6] Etchebehere EC，Hobbs BP，Milton DR，et al. Assessing the role of 18F-FDG PET and 18F-FDG PET/CT in the diagnosis of soft tissue musculoskeletal malignancies：A systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging，2016，43（5）：860-870.

[7] 丁重陽，孫晉，楊文平，等. 18F-FDG PET/CT在軟組織肉瘤診斷及預后中的價值[J]. 中國醫學影像技術，2014， 30（11）：1691-1695.

[8] Qiu DS，Xu LY，Shames S. The value of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography combined with computed tomography in the detection and characterization of soft tissue metastasis[J]. Mol Clin Oncol，2014，2（5）：761-766.

[9] 邱大勝，胡曉燕，李杰，等. 18F-FDG-PET/CT 對軟組織轉移瘤的診斷價值[J]. 臨床放射學雜志，2014，33（2）：254-258.

[10] 邵丹，王淑俠，王思云，等. 18F-FDG PET/CT探測惡性腫瘤軟組織轉移[J]. 中華核醫學雜志，2009，29（5）：353-354.

[11] Plaza JA，Perez-Montiel D，Mayerson J，et al. Metastases to soft tissue：A review of 118 cases over a 30-year period[J]. Cancer，2008，112（1）：193-203.

[12] Khandelwal AR，Takalkar AM，Lilien DL，et al. Skeletal muscle metastases on FDG PET/CT imaging[J]. Clin Nucl Med，2012，37（6）：575-579.

[13] Surov A，Pawelka MK，Wienke A，et al. PET/CT imaging of skeletal muscle metastases[J]. Acta Radiol，2014，55（1）：101-106.

[14] So Y，Yi J，Song I，et al. Detection of skeletal muscle metastasis：Torso FDG PET-CT versus contrast-enhanced chest or abdomen CT[J]. Acta Radiol，2015，56（7）：860-866.

[15] Nguyen NC，Chaar BT，Osman MM. Prevalence and patterns of soft tissue metastasis：detection with true whole-body F-18 FDG PET/CT[J]. BMC Med Imaging，2007，7（1）：1-8.

（收稿日期：2018-01-11）