肺部超聲與CT在兒童社區獲得性肺炎中的對比研究

魯 佾，肖貞良，金 梅，魯正榮，賴 華，樊映紅，王 莉,夏萬敏

(1.西南醫科大學臨床醫學院研究生院，四川瀘州 646000;2.重慶醫科大學附屬成都市婦女兒童中心醫院,成都 610019)

社區獲得性肺炎(CAP)是危害人類健康的嚴重問題。WHO最新公布信息表明下呼吸道感染仍然是最致命的感染性疾病，2015年在全世界造成320萬人死亡[1]。有研究表明，及時對肺炎患者進行抗生素治療可改善預后[2]，因此盡早獲取CAP診斷的臨床證據至關重要。肺部超聲(LUS)作為一種非侵入性的、無射線傷害的床旁檢測工具被一些研究用于成人和兒童的CAP診斷[3-4]。有研究認為LUS可替代胸部X線(CXR)甚至胸部CT輔助診斷CAP[5]。目前有關LUS診斷CAP的研究中大多以CXR證實，或者在臨床疑似CAP的病例中進行，在CT基礎上診斷CAP進行LUS診斷價值的研究不多，因此本研究以此為目標，以胸部CT為“金標準”評估LUS和CXR的診斷準確性，并比較LUS和CXR的影像學特征。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年5月至2016年8月在成都市婦女兒童中心醫院呼吸科參照文獻[6]初診為CAP的患者，進行了前瞻性診斷性研究?；颊叩呐R床表現可有發熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性啰音和管狀呼吸音等。應用LUS檢查的有669例，其中因臨床需要進行了CT檢查的有229例。入組標準：(1)在48 h內均同時完成CXR和LUS檢查；(2)CT、LUS及CXR檢查者采用盲法，即檢查者均不知道患者臨床表現，也不知道相互檢查結果，并承諾互不詢問對方的檢查結果。排除標準：(1)嚴重免疫抑制；(2)CT、LUS和CXR 檢查超過48 h及檢查者已知其結果者；(3)新生兒。最終180例患者納入本研究，其中男93例，女87例；年齡1～180個月，平均(40.00±39.49)個月。180例患者中105例診斷為CAP(CAP組)，男54例，女51例；年齡(37.53±37.35)個月。非CAP組75例(急性支氣管炎67例、肺膿腫1例、哮喘6例、囊腺瘤伴感染1例)，男39例，女36例；年齡(42.47±41.64)個月。兩組患兒性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1CXR檢查 采用GE數字平板X線攝影系統(Definium 6000)，攝影體位：常規正側位(小兒采用仰臥前后位及右側臥位)。

1.2.2CT檢查 德國西門子X線電子計算機斷層掃描裝置SOMATOM Definition AS，攝影體位：在安靜狀態下取仰臥位。CXR和CT均由專業放射科醫師出具報告。

1.2.3LUS檢查 Philips CX50超聲診斷儀探頭L12-3，探頭頻率3～12 MHz，患兒在安靜狀態下取仰臥位及俯臥位(必要時行坐位及側位以充分暴露胸壁)，在每側胸壁以胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線分為左右前上、前下、腋上、腋下、左右后上、后下共分12區，探頭從第2肋間隙開始，從上至下，從左向右，沿肋間隙橫向掃查，再旋轉探頭90°，縱向掃查，檢查時間為8～15 min。觀察指標：胸膜線、A-線、B-線、支氣管征、肺實變、胸腔積液、肺滑動征等。根據既往研究，LUS的影像學表現制訂如下標準：“正?！睘锳-線的存在、正常的肺滑動和無其他異常發現；“間質性改變”為每個成像區域存在大于或等于3條B-線；“實變”為具有或不具有充氣支氣管征的非充氣肺；“胸膜線異?！睘樾啬ぞ€的增厚(>2 mm)，模糊、不規則、中斷和消失；“胸腔積液”定義為在胸膜腔內存在寬度大于3 mm的液體；“其他”為不能歸入任何指定類別的異常[7-8]。CXR/CT影像主要分為正常、實變、間質改變(如磨玻璃樣變)、胸腔積液和其他。

1.2.4評價標準 LUS、CXR/CT若發現實變和間質變共存的情況記為實變。診斷性能以靈敏度、特異度、陽性及陰性預測值進行評價。計算公式如下：

靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)

(1)

特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)

(2)

陽性預測值=真陽性/(真陽性+假陽性)

(3)

陰性預測值=真陰性/(真陰性+假陰性)

(4)

2 結 果

2.1LUS的檢查結果 180例患者中105例為CT確診為CAP(58.33%)，75例診斷為非CAP的其他下呼吸道感染(41.67%)。LUS檢查的肺實變征象在CAP組和非CAP組間比較，差異有統計學意義(P<0.01)；肺泡間質綜合征(AIS)征象兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；胸膜線異常征象兩組比較，差異有統計學意義(P=0.026)，見表1。

表1 LUS的檢查結果[n(%)]

2.2CAP患者不同影像學特征結果比較 LUS以胸膜線異常+B-線/肺實變的方式診斷CAP有較高靈敏度(96.19%)和特異度(100.00%)。LUS靈敏度高于CXR(92.38%)，但二者比較差異無統計學意義(χ2=1.414，P=0.234)。LUS與CT診斷一致性較好(Kappa=0.955,P<0.01)，見表2。

2.3CAP組患者的CT、LUS和CXR影像學特征比較 在CAP組患者中，肺實變、間質改變、胸腔積液及肺不張3種檢查結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)；胸膜線異常、支氣管征和淋巴結腫大3種方法檢查結果比較，差異有統計學意義(P<0.05)；CT檢查支氣管擴張4例、支氣管/血管畸形9例，LUS和CXR檢查均未發現，見表3。

表2 CAP患者不同影像學特征結果比較

表3 CAP組患者3種影像學檢查特征比較[n(%),n=105]

3 討 論

下呼吸道感染仍是最常見的感染性疾病，是低收入國家的第一位死亡原因[1]。有研究表明肺炎患者入院后4 h以內進行抗生素管理可降低病死率[2]。因此，能否早期準確地診斷CAP至關重要。CXR常作為肺炎的初篩手段，但有研究指出CXR有助于發現肺實變，也常有誤診，其診斷準確率低于CT，在急診科CXR的假陽性和假陰性率高達30%[9]。CT被認為是CAP診斷的“金標準”，但其因為價格昂貴、不便搬動及高于CXR的射線暴露在日常診療中受到限制[10]。孕婦及兒童通常被認為應盡可能地避免接受放射性檢查，對他們而言CT和CXR并不是一種安全的檢查方式[11]。LUS作為一個無射線傷害的簡單易重復的工具，近年來被一些研究發現用于診斷CAP，與CXR同樣可靠[12]。

LUS下肺炎的典型征象主要是肺實變和AIS[5]，多數研究使用這兩種征象診斷CAP。本研究發現LUS實變診斷CAP的靈敏度、特異度分別為73.33%(77/105)、100.00%(75/75)，有很高的特異度。本研究還發現LUS間質改變診斷CAP的靈敏度、特異度分別為8.57%(9/105)、80.00%(60/75)，且AIS在CAP組和非CAP組差異無統計學意義(P>0.05)。PARLAMENTO等[13]以CT為“金標準”，發現肺炎患者中68.8%的患者出現AIS，而CT陰性的患者中亦有29.4%可見AIS。由于上述情況，一些學者甚至忽略對其進行研究，僅考慮有肺實變的情況[14]，但是一項研究以高分辨CT(HRCT)為“金標準”，發現間質性肺病在LUS上的B-線數量有明顯差異(P<0.01)，LUS與HRCT對于間質性肺病的診斷符合率達到88%[15]，證明了B-線在間質性肺病中的價值。本研究認為雖然B-線對于間質性病變存在一定價值，但不宜單獨用于診斷CAP，而拋棄間質性肺炎僅考慮實變情況是不可取的。研究中發現胸膜線在肺部病變時發現異常，且非CAP組中未出現異常，胸膜線異常對CAP的特異度高達100%。有文獻報道診斷CAP的AIS靈敏度為38.4%，特異度為95.5%，胸膜線異常靈敏度為39.3%，特異度為98.5%[16]，與本研究相似。本研究聯合B-線和胸膜線異常后發現LUS靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為96.19%(101/105)、100.00%(75/75)、100.00%(101/101)和94.94%(75/79)，靈敏度優于肺實變的73.33%(77/105)，且靈敏度高于CXR，分別為96.19%(101/105)和92.38%(97/105)，但差異無統計學意義(P>0.05)。一項有關LUS對兒童CAP診斷的Meta分析中得出靈敏度為96%(95%CI:94%～97%)，特異度為93%(95%CI:90%～96%)[4]，本研究得出相似結果。LUS對于CAP擁有較高的診斷價值，且與CT的診斷一致性較好(Kappa=0.955,P<0.01)，但相比需要到檢查室排隊檢查的CT和CXR相比，ICU醫師可利用小型超聲設備進行床旁LUS檢查，檢查時間為10～15 min，能夠極大地縮短檢查時間，并可避免患者搬運和輻射帶來的風險。

LUS也有不足之處，與CT相比，LUS缺乏直觀的影像學表現，本研究發現1例囊腺瘤伴感染病例，LUS不能直觀地表現出此類復雜情況的圖像，而CXR及CT均能準確判斷。在實際操作中LUS也會受肋骨遮擋影響觀察及病灶遠離胸膜難以檢測的問題，有研究表明，約8%的肺部病變(未臨近胸膜或位于解剖結構下方)超聲難以探測[17-18]。本研究局限于兒童患者，缺乏對成人的效果評價及比較。盡管存在上述局限，床旁LUS檢查提供實時、低成本、快速圖像的能力可以補充床旁診斷手段局限的不足，在醫療資源有限的地區及避免射線暴露的人群可能具有特殊的價值，也是限制電離輻射暴露的技術。

綜上所述，LUS是診斷CAP的可靠工具，其靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值與CT接近，與CT有較好的診斷一致性。