超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯治療43例帶狀皰疹神經(jīng)痛的療效分析

安政莊，呂 巖，袁宏杰

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，陜西咸陽(yáng) 712000；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院疼痛科，西安 710032； 3.江蘇省南通市中醫(yī)院疼痛科 226601)

帶狀皰疹(herpes zoster,HZ)是由于潛伏在背根神經(jīng)節(jié)的水痘-HZ病毒再次激活，引起的急性感染性疾病。由于病毒侵犯感覺神經(jīng)，故疼痛非常劇烈，是臨床上最常見的神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain,NP)[1-2]。約有25%的HZ患者，會(huì)遺留下帶狀皰疹后神經(jīng)痛(post-herpetic neuralgia，PHN)。隨著年齡的增長(zhǎng)，PHN的發(fā)病率遞增。有研究報(bào)道年齡大于50、60、70歲HZ急性期患者，PHN的發(fā)病率分別為49%、65%、74%[3]。PHN是指皰疹愈合后1個(gè)月，疼痛依然存在的情況。由于其疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block,TPVB)，是將藥物注射入椎旁間隙，阻斷痛覺傳導(dǎo)、消除神經(jīng)源性炎癥的方法。TPVB是治療HZ及PHN的有效方法。有研究表明，給予急性期HZ患者TPVB，可有效降低罹患PHN的概率[4]。椎旁間隙非常狹小，椎旁間隙的前緣即胸膜，因此在穿刺時(shí)存在發(fā)生穿破胸膜、導(dǎo)致氣胸的可能性。而超聲具有輕便、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)，對(duì)血管、神經(jīng)、肌肉、韌帶等組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，可以清晰地辨別胸膜、橫突、肋骨等結(jié)構(gòu)，顯示椎旁間隙[5-6]。因此，在超聲引導(dǎo)下行TPVB相對(duì)于盲法TPVB，具有更高的準(zhǔn)確性和安全性。本研究選擇空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院疼痛科行超聲引導(dǎo)下TPVB、常規(guī)TPVB和藥物治療的PHN患者，對(duì)其近期和遠(yuǎn)期療效進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下，

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年9月至2016年9月于空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院疼痛科就診的PHN患者85例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為HZ者；(2)年齡55～80歲；(3)發(fā)病節(jié)段在T1～12；(4)首次就診，在開始出現(xiàn)疼痛1個(gè)月內(nèi)；(5)患者均接受普瑞巴林等藥物治療，伴或不伴有TPVB治療。部分患者普瑞巴林無(wú)法控制疼痛，可給予氨酚羥考酮等止痛藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能客觀復(fù)述癥狀者；(2)合并有其他疼痛性疾病者。將85例PHN患者根據(jù)治療方法不同分為3組，其中給予超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合普瑞巴林等口服藥物治療43例(超聲阻滯組)；給予盲法TPVB復(fù)合普瑞巴林等口服藥物治療17例(常規(guī)阻滯組)；給予普瑞巴林等口服藥物治療25例(藥物治療組)。3組患者在年齡、性別和疼痛病史及治療前的視覺模擬評(píng)分(VAS)、睡眠時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 (1)超聲引導(dǎo)下TPVB：患者俯臥位，根據(jù)皰疹皮損、觸誘發(fā)痛部位確定穿刺胸椎旁間隙。消毒穿刺部位，采用便攜式超聲(美國(guó)索諾聲公司S-nerve超聲儀)引導(dǎo)，在穿刺部位涂無(wú)菌耦合劑后，將低頻或高頻超聲探頭橫行放置于椎旁肋骨間隙，與肋骨平行(見圖1)。調(diào)整超聲探頭位置掃描，可見內(nèi)側(cè)低回聲處為橫突，橫突外側(cè)弧形高回聲帶，隨呼吸運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)，為胸膜影。淺部高回聲亮線為肋橫突韌帶，在胸膜、肋橫突韌帶與胸椎間孔之間的楔形低回聲區(qū)即為胸椎旁間隙(見圖2)。采用平面內(nèi)穿刺法，調(diào)整超聲探頭位置和超聲掃描深度，將椎旁間隙(穿刺靶區(qū))置于屏幕中央處，確定穿刺點(diǎn)后以1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，從超聲探頭外側(cè)0.5～1.0 cm處進(jìn)針，進(jìn)針方向朝向內(nèi)側(cè)、稍偏頭側(cè)，輕度調(diào)整探頭位置，使得針體與超聲探頭處于同一平面，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針，突破肋橫突韌帶后，確定針尖在椎旁間隙后注射治療藥物(1%利多卡因復(fù)合甲基潑尼松龍20 mg或復(fù)方倍他米松0.5 mL)8～12 mL。在超聲顯示針體和針尖不清晰時(shí)，可注射少量的生理鹽水，在針尖處可見液性低回聲區(qū)。當(dāng)針尖進(jìn)入椎旁間隙時(shí)，注射生理鹽水，可見椎旁間隙擴(kuò)大和胸膜下壓，以此標(biāo)志判斷針尖進(jìn)入椎旁間隙。或者，可以打開超聲多普勒，顯示藥物流動(dòng)影位于椎旁間隙內(nèi)，證明針尖已位于椎旁間隙內(nèi)。注射完畢后，可見液體壓迫胸膜形成的梭形增寬暗區(qū)，拔出穿刺針，貼無(wú)菌敷貼。(2)盲法TPVB：患者俯臥位，根據(jù)皰疹皮損、觸誘發(fā)痛部位確定穿刺胸椎旁間隙。消毒穿刺部位，確定穿刺節(jié)段。選病變節(jié)段棘突上一個(gè)棘突旁開2.5～3.0 cm為穿刺點(diǎn)。垂直穿刺，直達(dá)橫突。沿骨面朝向尾側(cè)偏內(nèi)側(cè)滑移針尖，當(dāng)針尖劃過橫突下方骨面時(shí)，再進(jìn)針0.5 cm，此時(shí)推注注射器無(wú)阻力，且回抽無(wú)血和腦脊液，證明針尖已到達(dá)胸椎旁間隙。治療藥物及劑量同上。TPVB均間隔1周治療1次，共2～5次。(3)藥物治療：給予普瑞巴林75 mg口服，每天2次；部分疼痛緩解不明顯者給予普瑞巴林150 mg口服，每天2次。

圖1 平面內(nèi)法TPVB示意圖圖2 超聲下胸椎旁間隙示意圖

1.2.2觀察指標(biāo) (1)記錄治療前及治療后1、6個(gè)月的VAS和睡眠時(shí)間；(2)TPVB并發(fā)癥：氣胸、感染、局部麻醉藥中毒等；(3)治療6個(gè)月后治愈率，患者不口服任何止痛藥物，無(wú)疼痛，即為患者治愈。療效觀察時(shí)間點(diǎn)：治療前，以在本科開始治療前計(jì)算。治療后1、6個(gè)月以開始服用普瑞巴林為時(shí)間點(diǎn)，計(jì)算治療后1、6個(gè)月；TPVB，以最后1次TPVB為時(shí)間點(diǎn)，計(jì)算治療后1、6個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.13組患者治愈率及治療前后VAS比較 超聲阻滯組、常規(guī)阻滯組、藥物治療組患者6個(gè)月后治愈率分別為92.50%(40/43)、70.59%(12/17)、60.00%(15/25)，超聲阻滯組治愈率明顯高于藥物治療組(P<0.05)。3組患者均未發(fā)生氣胸、感染等并發(fā)癥。與治療前比較，3組患者治療后1、6個(gè)月VAS均明顯降低(P<0.05)；治療后1、6個(gè)月，超聲阻滯組患者VAS明顯低于其余兩組(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者治療前后VAS比較分)

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與超聲阻滯組比較

2.23組患者治療前后睡眠時(shí)間比較 與治療前比較，3組患者治療后1、6個(gè)月睡眠情況明顯改善(P<0.05)。3組患者治療后1個(gè)月睡眠組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后超聲阻滯組睡眠時(shí)間明顯長(zhǎng)于藥物治療組(P<0.05)，常規(guī)阻滯組和藥物治療組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者治療前后睡眠時(shí)間比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與超聲阻滯組比較

3 討 論

HZ是老年人易發(fā)的疼痛性疾病。引起疼痛非常劇烈，且容易罹患PHN，是臨床上處理較為棘手的病癥之一[7]。本研究屬于回顧性臨床研究，統(tǒng)計(jì)了該科兩年時(shí)間內(nèi)TPVB和藥物治療PHN的療效情況。通過治療后1、6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下TPVB治療相對(duì)于常規(guī)TPVB和單純藥物治療，均能有效減低疼痛程度。超聲阻滯組較藥物治療組的治愈率明顯增高(P<0.05),超聲阻滯組治愈率也高于常規(guī)阻滯組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);超聲阻滯組6個(gè)月后睡眠時(shí)間明顯高于藥物治療組(P<0.05)。該結(jié)果提示超聲引導(dǎo)下TPVB相對(duì)于口服藥物治療，在PHN控制和預(yù)防方面的優(yōu)勢(shì)。

由于屬于回顧性分析，無(wú)法對(duì)受試者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)和隨機(jī)化分組，因此，本研究在病例入組和剔除上做了以下嚴(yán)格的規(guī)定，將無(wú)法客觀描述癥狀和合并其他疼痛性疾病的患者排除，以盡可能得出相對(duì)可靠的結(jié)論。考慮到年輕人HZ，大多為自限性，而老年人罹患PHN的概率較高，故本研究?jī)H納入年齡55歲及以上患者。同時(shí)由于頭面部、頸部和下肢神經(jīng)阻滯的方法較為多樣化，而胸腹部HZ神經(jīng)阻滯，幾乎均為TPVB，故為了避免由于不同神經(jīng)阻滯方法帶來(lái)的干擾，本研究?jī)H選擇了胸腹部HZ患者入組。因疼痛和睡眠情況患者較易在電話中陳述和回顧，故本研究只觀察了VAS和睡眠時(shí)間兩個(gè)較為關(guān)鍵的指標(biāo)。

PHN的機(jī)制現(xiàn)尚未完全闡明。有研究表明，反復(fù)長(zhǎng)期的疼痛刺激，帶來(lái)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺敏化，是形成PHN的重要機(jī)制[8-10]。神經(jīng)阻滯，由于有效的阻斷了痛覺信號(hào)往神經(jīng)中樞的傳遞，而阻斷了痛覺敏化的形成[5,9]，從而減少PHN的發(fā)生。此外，HZ急性期，潛伏于脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒復(fù)制，帶來(lái)神經(jīng)源性炎癥和對(duì)神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維的破壞，是導(dǎo)致PHN的重要因素[10]。病理活檢發(fā)現(xiàn)，HZ急性期患者，其神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)外周神經(jīng)纖維，均存在出血性炎癥反應(yīng)，繼而，發(fā)生不同程度的神經(jīng)元和神經(jīng)纖維的丟失、神經(jīng)組織纖維化等。OAKLANDER等[11]在對(duì)急性期HZ患者皮膚活檢發(fā)現(xiàn)，后來(lái)發(fā)展為PHN的患者，其神經(jīng)纖維破壞程度，遠(yuǎn)較未發(fā)展成PHN的患者重。因此可以推測(cè)，HZ急性期嚴(yán)重的神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)纖維的炎癥破壞，是導(dǎo)致PHN的重要原因。神經(jīng)阻滯中的糖皮質(zhì)激素可有效緩解局部炎癥，有效緩解急性期神經(jīng)組織炎癥，或許是神經(jīng)阻滯減輕PHN疼痛程度和減少PHN的發(fā)病率的另一個(gè)可能的重要機(jī)制[12]。有研究表明，HZ早期給予神經(jīng)阻滯，可以減少發(fā)生PHN的概率[13-14]。本研究為神經(jīng)阻滯和藥物治療相對(duì)照的臨床研究，創(chuàng)新之處為將神經(jīng)阻滯分為超聲引導(dǎo)下和盲法神經(jīng)阻滯組，與藥物治療進(jìn)行對(duì)比。進(jìn)一步闡明了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢(shì)。此外，研究選取胸腹部HZ作為觀察對(duì)象，這種相對(duì)同質(zhì)化的入選標(biāo)準(zhǔn)，更有利于統(tǒng)計(jì)分析。

本研究的局限：本研究為回顧性分析，不可避免存在很多干擾因素導(dǎo)致的偏倚。例如，由于無(wú)法做到治療方法的隨機(jī)分組，不能排除醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇疼痛治療方法所造成的偏倚。不能排除醫(yī)生會(huì)傾向于對(duì)于疼痛嚴(yán)重的患者給予神經(jīng)阻滯治療，而對(duì)疼痛較輕的患者僅給予藥物治療。此外，受電話隨訪的限制，除了疼痛和睡眠時(shí)間外，未進(jìn)一步觀察患者抑郁、生活質(zhì)量等指標(biāo)。因此，進(jìn)一步行前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照的臨床研究很有必要。

綜上所述，TPVB對(duì)急性期HZ，具有明顯的近期和遠(yuǎn)期效果。超聲引導(dǎo)下TPVB，較常規(guī)TPVB療效更佳。此外，HZ急性期即開始行TPVB，能夠減少PHN的發(fā)病率。