鋼筋胸腹部穿透傷2例救治體會Treatment experience of 2 cases of steel-induced thoracoabdominal pentrating wounds

郭權威，張建華，鐘承華,況 軍，顏 峻，莫益俊，譚劍峰

筆者2015年10月—2017年7月收治2例鋼筋胸腹穿透傷患者，傷及胸腹腔臟器，經正確的院前處理，入院后即刻開通綠色通道，急診手術治療，術后均完全康復。

臨床資料

病例1:患者男性，46歲，入院半小時前因一根長6m、直徑1cm光圓鋼筋從10m高處墜落，患者右側頸肩部穿透至胸腹部，經工友用切割器切斷體外鋼筋后急診入院。患者體溫36.7°C，脈搏106次/min，血壓118/72mmHg，呼吸20次/min，神志清，痛苦貌，面色蒼白，皮膚濕冷，創傷性休克狀態。患者平臥位，一根鋼筋自右側肩部進入胸腔，末端位置不明確，鋼筋入口處有出血，呼吸時有氣泡自鋼筋入口處逸出，未見明顯活動性出血，頸胸部有少量皮下氣腫；胸腹痛劇烈，叩診右上肺鼓音，右側胸部呼吸音弱，未聞及干濕啰音，腸鳴音正常，肛門指檢指套未染血(圖1a)。實驗室檢查：白細胞10.95×109/L，血紅蛋白152.0g/L；凝血功能、肝腎功能未見異常。

影像學檢查 CT檢查顯示：(1)右側頸部、胸部(右肺)及右側上腹部(肝臟)、右腎鋼筋穿通傷并鋼筋存留；右側氣胸，右肺壓縮20%～30%；右肺挫傷；右側少量胸腔積液；右側第1肋骨折;(2)腹腔少量游離氣體；肝臟損傷；右腎挫傷及腎周少量積血;(3)頸胸腹部皮下軟組織積氣，右側為主，右側上頜竇黏膜下囊腫(圖1b)。

圖1a 圖1b

手術搶救及轉歸：立即開通綠色通道，行抗休克、止痛等對癥治療，請胸外科、普外科等相關科室會診，及時匯報醫務科，完善CT檢查即刻送入手術室。醫務部在手術室內組織相關科室進行多學科討論后制定手術方案，首先由胸外科醫生行胸腔閉式引流術。患者取平臥位，右側抬高30°，右胸第5肋間前外側切口+肋弓+腹直肌外側胸腹切口約35cm。術中探查：直徑1cm鋼筋從右側鎖骨中段后方刺入胸腔，沿右第一前肋間進入胸腔，右側第一前肋骨骨折，右上、中葉被鋼筋穿透，右下葉前內基底段裂傷，經右側膈肌入肝右葉，經第一肝門及第二肝門間隙穿過，經右腎門至右腎下極穿出；右側胸腔積血約400mL，右肺中等漏氣，腹腔有少量積血，右腎脂肪囊血腫形成，無大血管及胃腸管損傷，導尿為血性。手術分胸部、腹部兩組，胸部由胸外科醫師實施手術，腹部由普外科及泌尿外科醫師實施手術。探查鋼筋最末端，泌尿外科醫師行右腎裂傷修補術后放置引流管，普外科醫師控制第一、二肝門血管，胸外科醫師控制右肺門血管。將鋼筋頭端銳性邊緣磨平后小心緩慢拔除鋼筋，無大血管出血，然后分別行右上中下葉裂傷修補術(直線切割閉合器沿鋼筋竇道切割閉合，清除肺內血腫后予以縫合)，肝裂傷修補術，修補完畢后縫合膈肌及肋弓，分別留置右側胸腔閉式引流管及右側腹腔肝下引流管，溫活力碘鹽水反復沖洗胸腹腔，查無活動性出血后依次關胸關腹。最后行鋼筋入胸處清創縫合術及面部清創美容縫合術，術后轉入重癥監護室，病情穩定后轉入胸外科，術后1個月順利出院。

病例2：患者男性，56歲，入院1h前因一根長3.5m、直徑2cm螺紋鋼筋從5m高處墜落貫通胸部，經消防人員利用液壓剪剪斷體外鋼筋后急診入院。患者體溫36.9°，脈搏116次/min，血壓108/60mmHg，呼吸21次/min，神志清，痛苦貌，面色蒼白，皮膚濕冷，口唇不紺。患者被迫左側臥位，一根鋼筋穿透其右側胸腔，鋼筋出入處有出血，胸痛劇烈，右側胸部呼吸音弱，腸鳴音正常(圖2a、b)。實驗室檢查 白細胞9.17×109/L，血紅蛋白131.0g/L；凝血功能、肝腎功能未見異常。

圖2a 圖2b

手術搶救及轉歸：立即開通綠色通道，行補液抗休克、止痛等對癥治療，請胸外科會診。根據鋼筋插入位置，經討論決定急診行胸腔鏡下開胸探查術。患者左側臥位，取右側腋中線第7肋間1cm作腔鏡觀察孔，腋中線腋前線間第4肋間3cm作操作孔。術中探查：直徑2cm螺紋鋼筋從右側肩胛骨外側緣第6肋間刺入胸腔，穿破右肺下葉背段，貫通右肺上葉前段及后段后沿右第3前肋間穿出胸腔，肺門大血管及心臟未傷及，胸腔積血約300mL，右肺上下葉臟層胸膜破裂，肺存在出血漏氣。手術過程：探查無大血管損傷后，考慮后背部鋼筋短且直，前胸部鋼筋長且存在彎曲，擬將鋼筋從后向前拔出。將鋼筋頭端銳性邊緣磨平后，胸腔鏡直視下緩慢拔除鋼筋，無大血管出血，行胸壁穿入及穿出口止血后，直線切割閉合器楔形切除裂傷較為嚴重的右肺上葉及下葉部分肺組織，中間部分上、下葉肺組織清除血腫止血后予以修補，留置右側胸腔上下閉式引流管，碘鹽水反復沖洗胸腔及鋼筋出入口清創縫合。術后轉入重癥監護室，病情穩定后轉入胸外科，2周后順利出院。

討 論

鋼筋胸腹部穿透傷傷情復雜、嚴重、診治困難且病死率很高，常發生急性大出血、組織低灌流、縱隔移位、肺受壓萎縮、呼吸和循環功能障礙，病情發展迅速可危及生命。建筑工地鋼筋胸腹穿透傷一般有以下特點：多為人體或鋼筋自高處墜落，由于動能較大，鋼筋會在一瞬間穿透人體；鋼筋的頂端一般是鈍性的，通過瞬間強大的外力擠壓穿透人體，組織器官的創口往往不規則，創傷范圍大；在鋼筋穿透人體的瞬間，可以將衣服、鐵銹等其他雜物帶入傷口，造成受傷路徑的嚴重污染，術中要特別注意清除污染物及組織碎屑等。由于人體解剖結構，左側較右側胸腹腔穿透傷的危險程度及病死率高。

1院前處理院前快速、正確、有效的現場急救對提高其搶救成功率至關重要。切忌將鋼筋從傷者體內拔出，這樣會加重傷情并導致大出血，有可能造成傷者當場死亡，電鋸切割鋼筋產生的震動也會加重傷情。迅速、安全地切割受傷工人體外的鋼筋是救治成功的關鍵，建議由專業消防人員離斷體外鋼筋后將傷者送至醫院[1]。

2院內救治應爭分奪秒對于鋼筋胸腹穿透傷的危重傷員應開通急救綠色通道，迅速對危及生命的傷情作出正確判斷和緊急處理。急救時首先保證呼吸道通暢，并補充有效循環血量。及時行氣管插管，同時建立多條大靜脈通道，快速補液，有條件盡快輸血，及早糾正休克。受傷患者往往疼痛劇烈、精神高度緊張，為避免體內鋼筋移動導致二次損傷，可給予止痛治療。本組病例急診科接診后，即刻開通綠色通道，查看患者生命體征及鋼筋位置，請相關科室會診，根據病情決定是否允許完善CT+三維重建，然后送入手術室，進入急診手術的救治模式。行氣管插管、輸液、抗休克治療，保障患者呼吸循環穩定。

3必須強調多科室協作鋼筋胸腹穿透傷通常為多臟器、多器官損傷，必須在最短時間內迅速組織相關科室專家會診，制定出切實可行的手術方案。

4正確處理刺入人體內的鋼筋對刺入人體內的鋼筋原則上不要貿然拔除，盡量保證鋼筋在直視下緩慢拔除，胸腹腔鏡可為手術醫生提供良好的手術視野[2]。由于不能確定具體損傷部位及損傷程度，貿然拔除可能造成二次損傷或大出血無法搶救。在手術室麻醉成功，準備好自體血回輸裝置，保證血源供應充足，打開胸腹腔，探查清楚鋼筋的走向，鋼筋末端的位置及形狀，做好相應血管的阻斷后在直視下緩慢拔除鋼筋。

5手術方法的選擇15%～30%的胸腹穿透傷患者需要剖胸手術[3]，對于胸腹聯合傷是先剖胸還是剖腹，亦或是胸腹聯合切口，應根據具體病情而定。CT檢查簡單易行，診斷準確率高，可作為切口選擇的依據[4]。疑有氣管、大血管、心臟、創傷性膈疝時須緊急剖胸；張力性氣胸、連枷胸、血氣胸等可引起嚴重的呼吸和循環功能障礙，應緊急處理；其他大部分胸部損傷可通過骨折固定和胸腔閉式引流治療。腹部傷多數需要及時手術處理，嚴重胸腹聯合損傷中的腹部內臟損傷以肝、脾破裂出血為主，開腹后應迅速查看肝、脾損傷情況，立即控制出血，然后根據實質和空腔性臟器損傷程度妥善地逐一修補或切除，對膈肌腹膜間位或后位臟器應加以注意。

總之，成功救治鋼筋貫通傷院前救治十分重要，在院前事故現場采用合理的策略處理鋼筋胸腹穿透傷，成功轉運患者至醫院是搶救成功的首要條件。在院內救治過程中應爭分奪秒，需醫務部統籌，多學科協作，正確處理體內鋼筋，根據具體情況選擇適宜的手術切口和手術方式，以增加搶救成功機會。