竇邦現,李紅衛，白晨平，李大為

腕舟骨骨折在臨床上比較常見，由于腕關節的解剖結構非常復雜，腕關節的活動對手部靈活的運動作用非常大，因此正確診斷及有效處理腕舟骨骨折，對于良好的預后具有重大意義[1]。但是由于腕舟骨特殊解剖結構、關節運動影響以及血供特點原因，在骨折后容易供血不足而發生缺血性壞死或者骨折不愈合的嚴重后果[2]。如果腕舟骨骨折不能愈合，影響了腕關節的生物力學，不僅對患者手部活動造成嚴重影響，甚至會導致創傷性關節炎的發生[3]。臨床經過長期的研究，目前對于腕舟骨骨折的治療，主要根據骨折移位等具體傷情采取非手術治療和手術治療方式，非手術治療是在對骨折進行手法復位后采用石膏或者夾板進行外固定，臨床治療效果比較好，但是長時間的制動容易影響腕關節功能，而且不同石膏外固定的位置也會對治療效果產生影響[4-5]。既往研究[6]認為手術治療方式可以促進腕舟骨骨折的愈合，改善腕關節功能，包括經皮克氏針內固定術、切開復位或經皮固定術以及骨移植、關節融合等手術治療方式，在手術治療中經皮螺釘固定術治療效果最好，腕關節鏡不僅可以更加準確地判斷腕舟骨骨折情況，還可以通過鏡下施行手術而不容易破壞血供，是減少手術創傷提高手術治療效果比較理想的治療方式[7-8]。本研究回顧性分析鄭州市骨科醫院手外一科近兩年收治的骨折較為穩定、可通過手法進行復位的腕舟骨骨折資料。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)臨床資料完整；(2)受傷至就診時間<14d；(3)骨折無移位或移位<1mm。排除標準：(1)合并其他部位多處骨折或者韌帶損傷；(2)骨折無法成功手法復位；(3)合并腕關節創傷性關節炎；(4)既往腕關節受傷史及手術史。根據納入排除標準，回顧性分析2015年6月—2017年6月鄭州市骨科醫院手外一科收治的腕舟骨骨折31例。按照患者主觀意愿選擇治療方法，其中腕關節鏡組17例采用腕關節鏡下經皮螺釘內固定術，手法復位組14例采用手法復位石膏外固定術。兩組患者在年齡、性別、Herbert-Fisher分型[9]等一般病例資料比較差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者一般資料比較

2 手術方法

所有患者術前均行腕關節正側位X線片。腕關節鏡組患者行全麻后取仰臥位，患肢外展肘關節屈曲呈90°并同時在上臂使用氣壓止血帶，消毒鋪巾，氣壓止血帶充氣施加壓力30～35kPa，腕關節鏡手術專用牽引塔指套牽引患肢手指重量4.5～6.5IB。選用橈側及3/4、4/5入路，6U入路作為出水口，各切口長約0.5cm，插入腕關節鏡(30°鏡頭，直徑1.9～2.7mm)進行觀察。鏡下明確腕舟骨骨折線以及骨折移位情況等傷情，并鏡下清理關節腔內血塊以及軟組織嵌入等。C型臂X線機透視證實復位滿意后即在關節鏡下使用克氏針進行骨折復位臨時固定，若復位不滿意則運用手術器械輔助，并在腕關節鏡下進行細微調整直到獲得滿意復位。當腕關節鏡下及C型臂X線機透視證實骨折對位良好，關節腔內無克氏針穿出，選擇合適長度的Herbert螺釘通過導向克氏針沿腕舟骨長軸進行固定，C型臂X線機透視及腕關節鏡檢查確定骨折復位情況以及螺釘固定情況。最后腕關節鏡下觀察腕關節腔內無螺釘穿出，骨折對位良好，清理關節腔關閉手術入路。術后患肢前臂使用可塑性鋼托功能位固定，復查X線。術后第2天開始進行指間關節主動或被動活動，12～14d拆線，30d拆除可塑性鋼托并酌情進行腕關節主動活動鍛煉。當復查X線片示腕舟骨骨折臨床愈合即可逐漸恢復日常工作。術后3個月內每月復查X線片，后每半年復查一次并評估腕關節功能恢復情況。

手法復位組患者均采用手法復位短臂石膏外固定法。局麻下根據腕關節正側位X線片結果進行手法復位，石膏固定采用功能位固定，固定范圍從患肢肘橫紋下2cm處至掌橫紋及拇指指向關節處。X線片證實骨折復位較為滿意，如骨折復位效果不佳可再次嘗試手法復位，但對于手法難以復位的骨折轉為手術治療。石膏固定后第2天即要求患者進行輕度抓握活動，2個月復查腕關節正側位X線片，證實骨折臨床愈合即可拆除石膏并逐漸進行腕關節恢復性訓練。每半年復查一次并評估腕關節功能恢復情況。

3 評價標準

按照改良Mayo腕關節評分標準[10]評估患者治療后腕關節功能恢復情況，Mayo評分優>90分、良80～90分、尚可65～75分、差<65分(見表2)。

表2 改良Mayo腕功能評分

4 觀察指標

比較分析兩組患者在術后2周主觀疼痛感受(VAS評分[11])、治療后6個月Mayo腕關節功能情況，以及比較患者骨折愈合時間與重返工作時間之間的差異，并在末次隨診時比較兩組患者腕關節活動度。

5 統計學分析

結 果

1 隨訪結果

所有患者均門診隨訪10～24個月，腕關節鏡組平均隨訪(14.9±4.9)個月，手法復位組(15.3±5.0)個月，兩組隨訪時間差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均骨折愈合，無延遲愈合以及不愈合等情況，愈合率100.00%。

2 患者治療前后Mayo腕關節功能評分比較

治療后6個月后腕關節鏡組Mayo評分優14例，良2例，尚可1例；手法復位組優11例，良4例，可2例。兩組患者在治療后6個月后Mayo腕關節功能評分各維度包括疼痛程度、工作情況、活動范圍、握力以及總分均有明顯的提高(P<0.05)，腕關節鏡組治療后的評分均明顯優于手法復位組(P<0.05)。見表3。

3 患者治療后2周VAS評分比較

在治療后2周VAS患者評價主觀疼痛感受，兩組患者VAS評分均有明顯降低(P<0.05)，而且腕關節鏡組VAS評分明顯低于手法復位組(P<0.05)。見表4。

4 患者骨折愈合時間以及返回工作時間比較

腕關節鏡組骨折愈合時間以及返回工作時間均要少于手法復位組(P<0.05)。見表5。

5 患者末次隨診患側腕關節活動度與健側腕關節活動度比較

患者末次隨診測試患側與健側腕關節活動度，腕關節鏡組患側與健側的腕關節活動度無明顯差異(P>0.05)，手法復位組患側腕關節活動度明顯低于其健側腕關節的活動度(P<0.05)。腕關節鏡組患側腕關節活動度明顯優于手法復位組(P<0.05)。見表6。

表3 患者Mayo腕關節功能評分比較

與同組治療前評分相比：*P<0.05；與手法復位組治療后評分相比：#P<0.05；與手術復位組治療前評分相比：△P>0.05

表4 患者手術前與手術后2周VAS評分比較

表5 患者骨折愈合時間以及返回工作時間比較(周，

表6 患者末次隨診患側腕關節活動度與健側腕關節活動度比較

與同組健側腕關節活動度相比：*P<0.05；與同組健側腕關節活動度相比：#P>0.05；與手法復位組患側腕關節活動度相比：△P<0.05；與手法復位組健側腕關節活動度相比：□P>0.05

討 論

腕舟骨因為特殊的解剖結構，在腕部骨折中最容易發生，占腕部骨折的82%[12]。腕部活動性非常強，良好的腕部運動靈活性對于人們日常生活非常重要，但是腕部的解剖結構非常復雜，腕舟骨骨折的愈合情況對于腕關節功能影響非常大，因此提高腕舟骨骨折愈合率以及盡量恢復患肢腕關節功能十分重要[13]。臨床上對于腕舟骨骨折的治療方法有很多，過去對于較為穩定、移位較小的骨折一般采用手法復位石膏外固定治療，對于手法復位難度大骨折移位大的骨折通常采用手術治療[14]。前者治療較為保守，血供影響小，但是外固定時間較長，容易影響腕關節功能的恢復，而且既往研究發現使用石膏外固定的患者延遲愈合發生率較高，而后者手術治療包括經皮克氏針內固定術、切開復位或經皮固定術以及骨移植、關節融合等手術方式[15-16]。既往臨床研究[17]認為切開復位對血供影響比較大且容易損傷韌帶、神經等組織，目前已經較少使用。隨著關節鏡技術的進步，腕關節鏡在腕部骨折中運用越來越廣泛，目前認為腕關節鏡下經皮螺釘固定術是腕舟骨骨折治療中比較好的一種方式，許多臨床研究都對此術式的治療效果進行了報道，臨床應用效果較好[18-19]。

本研究回顧分析近兩年來鄭州市骨科醫院手外一科收治的腕舟骨骨折患者31例，腕關節鏡組17例采用腕關節鏡下經皮螺釘內固定術，手術復位組14例采用手法復位石膏外固定術。所有患者均隨訪10～24個月，腕關節鏡組平均隨訪(14.9±4.9)個月，手術復位組(15.3±5.0)個月，兩組患者均骨折愈合，無延遲愈合以及不愈合等情況，愈合率100%。在治療后2周VAS患者評價主觀疼痛感受，兩組患者VAS評分均有明顯降低(P<0.05)，而且腕關節鏡組VAS評分要明顯低于手術復位組(P<0.05)，可能是因為腕關節鏡組使用內固定提高了關節活動時的穩定性從而減輕了疼痛。治療6個月后Mayo腕關節功能評分比較兩組患者腕關節功能，腕關節鏡組Mayo評分優14例，良2例，尚可1例；手術復位組優8例，良4例，尚可2例，Mayo腕關節功能評分各維度包括疼痛程度、工作情況、活動范圍、握力以及總分均有明顯的提高(P<0.05)，腕關節鏡組治療后的評分均明顯優于手術復位組(P<0.05)。腕關節鏡組骨折愈合時間以及返回工作時間均要短于手術復位組(P<0.05)，與既往研究結果基本相符[20-21]。患者在末次隨診時腕關節鏡組患側與健側的腕關節活動度差異無統計學意義(P>0.05)，而手術復位組患側腕關節活動度還是要低于其健側腕關節的活動度(P<0.05)，同時腕關節鏡組患側腕關節活動度明顯優于手術復位組(P<0.05)。該結果說明腕關節鏡下經皮螺釘固定術治療效果比較好，不僅縮短患者重返正常工作生活的時間還可以提高腕關節恢復的效果，但是既往研究[22-23]發現石膏外固定的治療效果與其外固定位置有關，而且腕關節鏡下經皮螺釘固定術的治療效果也與手術入路有關，因此是否本研究結果受此影響還不得而知，在下一步研究中要排除此影響。但是從本研究結果中還是可以看出腕關節鏡下經皮螺釘固定術的優越性，其治療效果是比較確切的，腕關節鏡下不僅可以清楚地觀察到骨折線以及復位情況，而且可以觀察腕關節腔的具體情況尤其是有無韌帶、神經等組織損傷，關節更加穩定后遺癥較少。特別是Herbert螺釘穩定的固定不僅減輕疼痛減少患肢固定時間有利于關節功能恢復性鍛煉，還縮短愈合時間和重返正常生活的時間。

綜上所述，腕關節鏡下經皮螺釘固定術治療腕舟骨骨折效果較好，雖然臨床大范圍使用存在一定難度，但仍不失為一種較為優越的微創治療技術，其縮短愈合時間以及重返工作時間非常明顯，愈合率高，值得推廣使用。