解剖型鎖定鋼板對粉碎性Pilon骨折療效的影響Effect of anatomic locking plate on the curative effect of comminuted Pilon fracture

杜曼·吐魯木汗,庫瓦提·繞線,祖帕爾·蘇萊曼,周威力

臨床上Pilon骨折又稱Platfond骨折(俗稱天花板骨折)，是脛骨遠端涉及關節面搗碎骨折。高能量創傷常導致關節面塌陷、移位以及干骺端粉碎壓縮，骨折線累及后踝冠狀面，常伴有嚴重軟組織損傷[1]。目前臨床上治療Pilon骨折常用的兩種方法為鎖定鋼板與解剖鋼板內固定治療，且治療效果明顯[2]。本研究采用解剖型鎖定鋼板治療73例粉碎性Pilon骨折患者，評價其療效以及Mazur功能評分、AOFAS踝-后足評分的影響。

臨床資料

1一般資料伊犁哈薩克自治州奎屯醫院2012年1月—2017年6月行解剖型鎖定鋼板內固定治療粉碎性Pilon骨折患者75例為研究對象，其中男性47例，女性28例；年齡19～68歲，平均38.7歲。根據Ruedi-Allgowe分型分為Ⅱ型34例和Ⅲ型41例。傷后至手術時間為4h～12d，平均8.9d。

2治療方法患者入院后遵循損害控制骨科原則，按類型進行先后順序處理。開放性損傷患者首先行清創處理；對跟骨牽引處理閉合性損傷者，軟組織腫脹明顯，消腫鎮痛，行跟骨牽引等對癥治療；根據患者的創傷情況決定是否應用抗生素預防感染并且時刻密切觀察。及時完善影像學等一系列檢查，進一步了解骨折情況及關節面的損傷情況，以制定合理的手術治療方案。

患者連續硬膜外麻醉或全麻麻醉，取仰臥位、墊高，常規使用氣囊止血帶，使用安爾碘常規消毒處理。選擇腓骨后側作縱向切口，充分暴露骨折部位。采用開放直接或間接方式復位，復位理想后采用鎖定鋼板、螺釘固定，克氏針以加壓方式固定促使鋼板與骨面貼合，擰入3～5枚自攻鎖定螺釘依次固定鋼板近端、鋼板遠端。詳細方法見參考文獻[3]。術后定期2、4、6、12個月行X線片復查，根據骨折愈合情況決定患者負重鍛煉時間。

3評價指標根據Mazur功能評分對患者骨折愈合情況進行評估：>92分為優，87～92分為良，65～86分為可，分<65分為差；根據足踝外科協會(AOFAS)踝-后足評分，得分越高踝-足功能恢復越好。

4統計學分析應用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計數資料采用率(%)表示，用非參數χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

5結果75例患者Mazur功能評分優良率為84%，其中Ⅱ型Pilon骨折患者評分優良率顯著高于Ⅲ型Pilon骨折患者，差異具有統計學意義(P<0.05，表1)。

AOFAS踝-后足評分，Ⅱ型Pilon骨折患者90～100分組和80～90分組所占比例均明顯高于Ⅲ型Pilon骨折患者的相對應得分組占比，而70～80分組和53～70分組占比卻要明顯低于Ⅲ型Pilon骨折患者的相對應得分組占比。經比較，各得分組在Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折中占比差異均具有統計學意義(P<0.05，表2)。

與Ⅱ型比較：χ2=8.047，*P<0.05

表2 75例患者AOFAS踝-后足評分結果[n(%)]

討 論

Pilon骨折是較為多發的骨折類型之一，統計發現約有80%的患者軟組織嚴重挫傷合并腓骨下段骨折，臨床治療的難度非常大。目前臨床上治療Pilon骨折方法分別為有限切開、早期切開和延期切開鎖定鋼板內固定[4]。詹玉林等[4]研究提示治療復雜Pilon骨折采用脛骨遠端解剖型鎖定鋼板能夠取得較好的效果。本研究結果顯示，通過Mazur功能評分和AOFAS踝-后足評分可以得出，采用解剖型鎖定鋼板治療粉碎性Pilon骨折能夠取得良好的療效，其優良率高達84%，且后期隨訪僅發現3例(4.0%)患者出現創傷性踝關節炎。其結果報道較一致。但本研究結果還顯示，Ⅱ型Pilon骨折患者的Mazur功能評分和AOFAS踝-后足評分均要優于Ⅲ型Pilon骨折患者的評分，其原因可能與患者自身骨折損傷程度有著一定關系，說明解剖型鎖定鋼板治療Ⅱ型Pilon骨折患者的療效優于Ⅲ型Pilon骨折患者。根據本研究分析發現其原因為Ⅱ型和Ⅲ型Pilon骨折是高能暴力引起，需將L型鎖定板與內側重建鎖定板形成夾持樣的雙鋼板固定以增加粉碎骨折的穩定性，但Ⅲ型由于粉碎程度大而更難以進行鋼板鎖定。由于關節面不同程度的粉碎、壓縮、塌陷，造成復雜Pilon骨折手術復位困難，并發癥較多，因此本研究認為手術中應注重以下幾點： (1)鋼板與骨膜接觸面積；(2)內固定支架的彈性固定[5]；(3)鋼板與頭螺釘之間角度穩定 ；(4)脛骨遠端解剖型鋼板與骨貼服 ；(5)促進關節軟骨恢復和骨折愈合。

綜上所述，解剖型鎖定鋼板治療粉碎性Pilon骨折具有良好的療效，且術后并發癥發生率較低，再者解剖型鎖定鋼板治療Ⅱ型Pilon骨折患者的療效及Mazur功能評分、AOFAS踝-后足評分優于Ⅲ型Pilon骨折患者。