夏 軍，盧 凡，楊 鵬，王 軍

腸損傷是急診外科常見的疾病，合并穿透性腹部創傷者容易診斷、治療，但合并鈍性腹部創傷患者，腸損傷穿孔程度大多較輕，早期腹膜刺激征不顯著，影像學檢查難以發現，易導致病情延誤。臨床上鈍性腹部創傷合并腸損傷患者常因未及時診治，引發腹膜炎、膿毒血癥等嚴重并發癥[1-2]。因此，需尋找新的診斷指標對腸損傷進行早期診治。腸脂肪酸結合蛋白(I-FABP)是一種小腸黏膜上皮細胞中含量豐富的小分子蛋白，在小腸黏膜吸收營養物質的過程中發揮重要作用[3]。當發生腸損傷時，腸上皮細胞胞膜通透性增加，其胞質內的I-FABP被釋放進入血液循環中。正常情況下，外周血中檢測不到I-FABP，僅在發生腸損傷時才可檢測到。I-FABP可能是腸損傷的早期血清學標志物[4]。本研究通過檢測鈍性腹部創傷合并腸損傷患者血漿I-FABP的表達水平，探究I-FABP對腸損傷的早期診斷價值。

臨床資料

1 一般資料

2014年7月—2017年9月筆者醫院急診外科就診的鈍性腹部創傷、疑似腸損傷患者80例，男性57例，女性23例；年齡15～66歲，平均32.35歲；受傷至入院時間20～60min，平均35.42min。致傷原因：道路交通傷65例，擠壓傷6例，鈍器擊打傷4例，高空墜落傷5例。納入標準：受傷至入院時間在60min以內；接診醫師懷疑腸損傷但常規診療手段無法確診；ISS<20分。排除標準：穿透性腹部創傷；入院明確腸損傷者；伴有燒傷；伴有急性心肌梗死；其他慢性疾病或致命傷害。另選擇同期于筆者醫院體檢的30例身體健康者作為對照組，男性20例，女性10例；年齡15～66歲，平均35.12歲。實驗組與對照組性別、年齡等一般資料間的差異無統計學意義(P>0.05)。所有受試者均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核批準(批號：2014-0527)。

2 血液采集與分組

所有患者在入院時、入院后1h和3h分別抽取2mL肘靜脈血液，1 500r/min離心后，取上清液，于-80℃超低溫冰箱中保存備用。根據臨床最終診斷結果，分為腸損傷組(52例)和無腸損傷組(28例)。

3 酶聯免疫(ELISA)檢測

利用I-FABP ELISA試劑盒(上海恪敏生物科技有限公司)測定患者血漿I-FABP蛋白表達水平，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書。向反應板各孔加入100μL待測樣品，混勻，37℃孵育2h；反應板洗滌、吸干后，加入100μL一抗稀釋液，混勻，37℃孵育1h；反應板洗滌、吸干后，加入100μL酶標抗體稀釋液，混勻，37℃孵育30min；反應板洗滌、吸干后，加入100 μL終止液，混勻；在30min內用HBS-1096A酶標分析儀(南京德鐵實驗設備有限公司)測定450nm處吸光度；最后根據吸光度，求出標準曲線上對應的I-FABP含量。

4 統計學分析

結 果

1 患者基線資料統計

80例鈍性腹部創傷患者中，52例合并腸損傷，28例未合并腸損傷。腸損傷組與無腸損傷組患者的性別、年齡、受傷至入院時間、血壓、腹脹、腹痛、腹部壓痛、腹壁淤血等資料間的差異無統計學意義(P>0.05);與無腸損傷組比較，腸損傷組患者ISS評分顯著較高(P<0.05)。見表1。

2 患者血漿I-FABP含量

ELISA檢測發現，在入院時、入院后1h和3h，腸損傷組患者血漿I-FABP含量均顯著高于無腸損傷組患者(P<0.05)。見表2。

3 腸損傷部位

52例鈍性腹部創傷合并腸損傷患者經剖腹手術發現，28例(53.85%)為單純腸損傷，24例(46.15%)為腸損傷合并腸系膜損傷。見表3。

4 患者血漿I-FABP含量與ISS評分的關系

入院后1h，80例患者血漿I-FABP蛋白表達水平與ISS評分顯著呈正相關(r=0.545,P=0.00)。結果見圖1。

5 血漿I-FABP含量對腸損傷的診斷價值

以中位值為界，分為I-FABP高表達組(包括中位值)和低表達組。入院后1h時，血漿I-FABP高表達對腸損傷診斷的靈敏度、特異度、準確度分別為94.23%、78.57%、88.75%。

表1 兩組患者基線資料比較

組別腹脹腹痛腹部壓痛腹壁淤血ISS評分GCS評分腸損傷組(n=52)9(17.31)50(96.15)50(96.15)24(46.15)14.58±1.8617.23±6.52無腸損傷組(n=28)3(10.71)24(85.71)24(85.71)11(39.29)13.24±2.1915.25±3.47t/χ2值0.2111.5521.5520.1262.8871.494P值0.6460.2130.2130.7230.0050.139

表2 患者血漿I-FABP含量

表3 經剖腹確診的腸損傷情況(例)

注：統計結果根據人次計算，大部分患者有合并傷

圖1 鈍性腹部創傷患者血漿I-FABP含量與ISS評分的相關性

討 論

鈍性腹部創傷所致腸損傷的發生率為5%～15%，多數患者因交通事故所致。研究發現[5]，使用安全帶更易在交通事故中造成腸道及腸系膜損傷。鈍性腹部創傷所致腸損傷的原因可能是外力引起腸道和腹部背側骨結構發生碰撞，如小腸的十二指腸、近端空腸、回腸末端以及大腸的盲腸、結腸等部位易與脊柱、骨盆發生碰撞而引起損傷。另外，瞬間加速度與沖擊力也是造成腸道及腸系膜損傷發生的因素[6-7]。鈍性腹部創傷所致腸損傷大多較為隱匿，通常在病情惡化出現一些臨床體征時，才得以臨床診斷。病情延誤最終會導致腹膜炎加劇，甚至出現膿毒血癥、感染性休克等嚴重并發癥[8]。因此，及早診斷、治療是改善鈍性腹部創傷合并腸損傷治療效果、減少并發癥發生的關鍵，對改善患者的預后以及提高患者的存活率至關重要。

鈍性腹部創傷所致腸損傷病情延誤診斷的因素主要包括腸壁挫傷破裂較小、遠端小腸破裂或老年及大腦損傷后遺癥患者表達能力欠缺，而血清學指標近年來成為對腸黏膜損傷進行早期診斷的研究熱點。脂肪酸結合蛋白(FABP)是存在于哺乳動物組織細胞胞質中、大小為12～15 kDa的小分子蛋白家族，參與調節組織細胞對長鏈脂肪酸的吸收、轉運、代謝等生理過程。盡管FABP家族成員具有22%～73%的相似性，但它們各自有獨特的抗原決定簇，通過免疫學方法即可區分開[9-10]。在小腸中有腸脂肪酸結合蛋白(I-FABP)、肝脂肪酸結合蛋白(L-FABP)以及回腸脂肪酸結合蛋白(ILBP)這三種不同的FABP，其濃度在腸道的不同部位不盡相同。在小鼠中，L-FABP在小腸近端處、肝臟中表達，ILBP只出現在小腸遠側，而I-FABP可在全部小腸尤其是小腸中段內被檢測出，具有良好的器官特異性[11-13]。I-FABP由131個氨基酸組成，分子量為15 kDa，其主體為10條反向平行β鏈構成的β環，β環內部是脂肪酸結合區，在腸道對食物中長鏈脂肪酸的攝取、靶向運輸以及代謝過程中發揮重要作用。國內外研究均發現[13-18]，血清腸脂肪酸結合蛋白(I-FABP)是一種腸黏膜損傷的敏感、特異性指標，在腸黏膜損傷發生時，I-FABP可在血液中被檢測到，同時與腸損傷缺血程度顯著相關。

正常生理情況下，I-FABP在血液、尿液以及腸內容物中的含量極少。因小腸絨毛處血流為逆交換方式，故在腸損傷早期，絨毛頂端的氧分壓顯著降低，進而造成腸黏膜頂端細胞缺氧、壞死，細胞內的I-FABP經乳糜管與門靜脈進入血液中；另外，因I-FABP分子量小，對腸損傷特別敏感，極易經細胞膜漏出，造成腸損傷患者血、尿、糞便中I-FABP水平顯著上升；I-FABP占腸上皮細胞胞質蛋白質的1%～2%，在小腸成熟黏膜細胞、腸上皮細胞內含量豐富，在腸損傷早期即可釋放進入血液至有效濃度；I-FABP穩定性很好，不易失活，在室溫下放置24h仍可保持95%的活性；I-FABP可直接用ELISA技術檢出，極為方便。由此可以看出，I-FABP作為腸損傷的早期診斷指標具有獨特的優勢[19-20]。本研究ELISA檢測結果顯示，在入院時、入院后1h和入院后3h，鈍性腹部創傷合并腸損傷組患者血漿I-FABP含量均顯著高于無腸損傷組患者，說明在鈍性腹部創傷中，血漿I-FABP水平可以為腸損傷早期診斷提供一定的參考。本研究鈍性腹部創傷合并腸損傷患者經剖腹手術發現，28例(53.85%)患者為單純腸損傷，24例(46.15%)患者為腸損傷合并腸系膜損傷；在入院后1h時，血漿I-FABP蛋白表達水平與ISS評分顯著呈正相關，血漿I-FABP高表達對腸損傷診斷的靈敏度、特異度、準確度分別為94.23%、78.57%、88.75%，這進一步證明血漿I-FABP水平作為腸損傷參考指標的切實可靠。

綜上所述，與未合并腸損傷患者比較，鈍性腹部創傷合并腸損傷患者血漿I-FABP水平顯著升高，說明血漿I-FABP水平有望用于鈍性腹部創傷合并腸損傷的早期診斷。然而，本研究未能排除其他致傷因素或器官損傷造成的血漿I-FABP水平升高，血漿I-FABP檢測能否最終應用于臨床診斷腸損傷，還需擴大樣本進一步探究。