椎體切除術聯合同種異體骨環治療骨質疏松性壓縮骨折伴后凸畸形

王穎博，劉 鵬，趙建華，胡 波

隨著進入老齡化社會，骨質疏松癥的發病率逐年增高[1]，骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨質疏松癥的嚴重階段[2-3]，可引起多種并發癥。多數患者經過嚴格的非手術治療或給予椎體強化手術包括椎體成形術(PVP)和椎體后凸成形術(PKP)等[5-6]，可明顯降低骨折帶來的疼痛。但部分患者早期未嚴格臥床及治療，導致椎體壓縮進行性加重并出現明顯的后凸畸形，造成脊柱矢狀位失平衡或局部不穩定，除引起明顯的腰背部疼痛外還會出現脊髓受壓等損傷，導致患者生活質量明顯下降[4]。嚴重的壓縮骨折往往呈亞急性，椎體體積嚴重喪失，難以行椎體成形術恢復椎體高度及糾正后凸畸形。OVCF患者大多高齡，骨質疏松癥使得骨的質量明顯下降，內固定手術失敗的風險明顯增加，這類患者的手術治療較為困難。回顧性分析筆者科室實施的29例經后路椎體切除、同種異體骨環支撐、植骨融合內固定手術，取得較好的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

2013年6月—2017年6月筆者科室收治29例骨質疏松性壓縮骨折伴后凸畸形患者，其中男性3例，女性26例；年齡56～70歲,平均62.1歲。術后患者均給予鈣劑、維生素D及雙磷酸鹽抗骨質疏松治療。所有患者均存在低能量損傷(3例男性患者為滑倒摔傷，26例女性中有16例為滑倒摔傷，6例為負重后出現疼痛，2例為彎腰后出現疼痛，2例為打噴嚏后出現疼痛)，創傷時間≥4周，椎體壓縮>80%，9例患者合并后方韌帶復合體損傷。入院后所有患者行脊柱正側位X線、64排CT、全脊柱去脂像MRI檢查及雙能X線骨密度檢查。

納入標準：(1)骨密度T值<-2.5SD；(2)均有低能量損傷的病史；(3)全脊柱去脂像MRI檢查提示骨折為亞急性骨折；(4)CT檢查提示椎體明顯壓縮≥80%，壓縮椎體骨密度增高，可見明顯后凸畸形。排除標準：(1)極重度骨質疏松；(2)年齡>70歲；(3)合并嚴重基礎疾病，包括心肌梗死、腦出血急性期、嚴重肝腎功能障礙、未控制的糖尿病等。

2 手術方法

手術均由同一組手術經驗豐富的醫師操作完成。患者全身麻醉后取俯臥位，胸腹部墊軟墊防止胸腹部受壓，術前C臂機透視確定骨折節段，以骨折椎體為中心行背部正中縱切口，范圍包括骨折的上、下各1～2個椎體節段，固定節段根據患者年齡，骨質情況、病椎節段有所區別。骨膜下剝離兩側肌肉，顯露脊柱兩側椎板及關節突關節，在骨折椎體上下各1～2個椎體植入椎弓根螺釘，骨質過于疏松者給與骨水泥強化椎弓根螺釘。切除骨折椎體的棘突、椎板及關節突。一側安裝臨時固定棒，雙極電凝進行椎管內靜脈叢止血，切除上位椎體的下關節突和下位椎體的上關節突，咬除傷椎的橫突和椎弓根，注意保護脊髓及神經根。將骨折椎的上下椎間盤切除，刮除終板上的軟骨，保留骨性終板，應用髓核鉗清除脊髓腹側的骨塊，使用超聲骨刀及髓核鉗對骨折椎體行次全切除，選擇合適的同種異體骨環[本組病例均選擇同種異體腓骨環，均由北京大清生物技術有限公司提供，產品注冊證號：國食藥器械(準)字2011第3460627號]，以切除的自體骨松質骨碎屑充填后，將骨環放置椎體前中柱，透視證實骨折椎體部位脊柱高度恢復，骨環位置滿意后，適當進行椎體間加壓，使骨環被牢固鑲嵌于上下椎體之間，將連接棒鎖緊，安裝橫連桿；然后行骨環外側及椎體間植骨，放置引流管，逐層縫合傷口。術后處理：每日記錄切口引流量，引流管拔除標準為連續2d 24h引流量<50mL，下肢功能允許者術后3～5d佩戴硬質支具下地，支具佩戴3個月,下肢功能較差者可同期佩戴支具練習床上坐起。

3 觀察指標

觀察手術時間、出血量、Cobb角、腰椎前凸角的變化及手術前后疼痛VAS評分。術前、術后1周、術后3個月、1年行脊柱X線片同種異體骨環植入的并發癥、骨環塌陷情況、植骨融合情況及內植物穩定情況進行隨訪。

4 統計學分析

結 果

手術時間180～320min，平均155.3min;失血量330～1 100mL，平均660.7mL。其中5例患者因骨質過于疏松，給予骨水泥強化椎弓根螺釘。1例術后切口延遲愈合，1例出現L4神經根牽拉癥狀導致股四頭肌肌力下降，其余病例術后未出現切口感染、醫源性脊髓及神經根損傷。術后隨訪12～36個月，未見內固定松動及斷裂，未見同種異體骨環塌陷，末次隨訪后凸角度平均(11.1±5.8)°，腰椎前凸角平均(23.5±9.6)°(表1)。術前腰痛VAS 評分平均(7.2±1.1)分，術后腰痛VAS 評分平均(2.4±1.6)分，相比術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0．05)。典型病例見圖1。

表1 患者術前、末次隨訪時后凸角、腰椎前凸角及VAS 評分改善情況

與術前相比：*P<0.05

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討 論

1 骨質疏松壓縮骨折的手術方式選擇

脊柱是骨質疏松性骨折中最為常見的部位，胸腰椎最為多見。與暴力外傷導致的脊柱壓縮骨折相比，OVCF具有以下特點[7-8]：(1)患者臥床制動后，將發生快速骨丟失，會加重骨質疏松癥；(2)椎體持續壓縮加重，導致后凸畸形及脊柱失衡；(3)骨折愈合過程緩慢，易發生骨折延遲愈合甚至不愈合；(4)內固定治療穩定性差，內固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收；(5)多見于老年患者，全身狀況欠佳，臥床可導致多種并發癥。因此，筆者認為除了癥狀和體征較輕，影像學檢查顯示為輕度椎體壓縮骨折，或存在絕對手術禁忌者，在正規抗骨質疏松的基礎上應積極手術治療，促使患者盡早下床，預防臥床相關并發癥的發生。PVP和PKP是目前最常用的微創手術治療方法[6-9]，在改善新鮮椎體骨折引起的疼痛和預防后凸畸形方面有很好的臨床療效。應用PKP技術在椎體骨折不愈合或椎體內部囊性變、椎體壞死裂隙內填充PMMA以實現穩定椎體的目的，一定程度上緩解了此類脊柱不穩的腰背痛[10]。但對于本組病例，患者骨折時間>4周，為亞急性骨折，骨折椎體骨密度明顯增高，椎體壓縮超過80%，骨水泥無法良好彌散，PKP手術無法恢復前方椎體高度及矯正畸形，難以解決后凸引起的鄰近節段不穩定，也難以恢復脊柱序列重建矢狀位平衡。因此對于此類嚴重椎體壓縮合并脊柱后凸畸形及不穩的OVCF應采取椎體切除或截骨矯形及內固定手術治療，糾正后凸畸形，恢復脊柱生理序列，同時前方給予良好的支撐。

2 后凸矯形方式的選擇及注意事項

脊柱后凸矯形手術有很多不同的術式，可經前路或后路行各種截骨矯形手術，隨著脊柱后路手術技術的發展及椎弓根螺釘在脊柱外科的廣泛應用，經后路行矯形手術逐漸為脊柱外科醫生所接受。Suk等[11]采用后路截骨矯形術治療15例OVCF患者，獲得了較好的療效。OVCF多發生于老年人，其繼發形成后凸畸形的程度與椎體壓縮的程度相關。本組病例骨折壓縮程度較重，均超過80%，難以通過椎間隙或椎弓根進行楔形截骨，需切除壓縮椎體獲得后凸矯形。所有患者均采用VCR術式治療，該術式便于將壓縮椎體完整切除，在撐開力作用下放入同種異體骨環或鈦網重建前柱，增加前柱高度，獲得較好的矯形效果。OVCF患者由于合并嚴重的骨質疏松，存在較高的內固定失敗風險，因此置釘過程應盡量保證一次性成功，避免反復置釘破壞椎體內松質骨而降低螺釘把持力。為了降低椎體疏松骨質對內固定物的影響，部分學者采用骨水泥注入椎體增加螺釘把持力。Heini[12]總結了21例OVCF 合并后凸畸形的病例，應用PMMA與內固定螺釘相結合增加螺釘的把持力，降低因椎體骨質疏松帶來的拔釘風險。本組患者中有5例患者因骨質過于疏松，給予骨水泥強化椎弓根螺釘。術中預彎鈦棒一定要符合整體脊柱的生理曲度，不可過度依靠撐開及加壓來維持后凸矯形效果，應結合手術床體位復位，以免出現椎弓根螺釘對疏松骨質的切割。

3 同種異體骨環的特點

鈦網作為一種較為成熟的前路支撐材料已廣泛應用于胸腰椎爆裂性骨折或腫瘤的手術治療[13-14]，鈦網的優點包括取材方便、靈活適應椎體切除后所需的植骨支撐長度、其上下齒狀設計增加其把持力及抗剪切力作用。但鈦網仍存在相應的缺點，其上下齒狀設計雖然增加其把持力，但由于單位面積壓強較大，常出現下沉及塌陷的情況。在OVCF中尤為明顯。自體骨難以尋找大段的骨支撐來源，且增加額外的創傷。同種異體骨環作為一種新的修復材料，目前正逐漸應用于脊柱創傷及畸形的修復中[15]。同種異體骨環是由骨內蛋白多且脂肪含量低的皮質骨制成，經過后期冰凍等處理后既保證了其無菌性，又降低了植入組織的抗原性。在植入后與自體組織的融合過程中骨痂會逐漸對骨環形成包裹，進而減少了排斥反應的發生。且皮質骨的生物力學強度高，能夠滿足支撐和傳導力的功能，達到了金屬支架的支撐效果，同種異體骨環的環形壓強分布均勻，后期塌陷率低。

綜上所述，椎體切除術聯合同種異體骨環支撐，可恢復脊柱生理序列，獲得前方良好的支撐，能在內固定下獲得滿意的穩定性，獲得更好的生物相容性，值得在臨床中推廣及應用。